​我拿什么拯救你,麻醉科医生?

【重磅录像】颜宁:“AI在结构生物学中的未达之地”

​我拿什么拯救你,麻醉科医生?

(图片来源:天津市肿瘤医院)
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前言

躺在平车上,医院天花板上的方格在眼前一一掠过,耳边的喧嚣声渐渐远去,只剩下心跳的声音。是的,我正在被送往手术室的路上,这是一种全新的体验。此时,我的内心是矛盾的,既紧张、又好奇,同时纠结着一种无力感,将命运移交他人的无力感。

嘀的一声,手术门缓缓打开,我仿佛被推进了另一个世界。

手术室的冷气扑面而来,一个“花帽子”探入眼中。这是一位麻醉医生,在反复确认我的身份后说到:“给你打个小针”。后来我才明白,这是在建立一条静脉通路,用来输液。

然后,他给我罩上一个氧气罩,对我说:“你从1数到10。

“1、2、3、4、5、6……”数字越数越慢,声线越拉越长,音量越来越小,视野逐渐模糊……好困好累,耳边传来的声音越来越远,有人在喊我的名字,但我已经没力气回答了……

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这是本文作者十年前的一次麻醉经历。

 

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再遇小花帽

2018年,笔者再次进入手术室,但这次他不是病人,而是一名实习生。
刷手、消毒、打开无菌包、穿脱手术衣、戴脱无菌手套、装卸刀片……每一个小细节都值得注意。老师在台上做手术,实习生们站在后面看。几周的手术室实习期,作为实习生的他们上了几次台,为医生暴露视野和止血,虽然做的都是些小事,但仍是抵不住地兴奋。兴奋之余就只剩下累,就算什么都不干,光杵在那儿,腿都疼。
那时,每每看见坐在角落的麻醉医生“只有小手,没有小麻醉”这句话就会从脑海中浮现。麻醉不是简单的打一针就好了,对患者而言,全身麻醉时是无法自主呼吸的。手术中患者的呼吸频率、每次呼吸的潮气量全都由呼吸机来控制,基本生命体征(包括心率、血压、体温、呼吸、血氧饱和度等)都会在呼吸机旁边的监护仪上显示,麻醉医生负责严密观察这些数值,在手术中不断地调整各种用药以确保患者处于最佳状态,为手术保驾护航,也就是“控场”。
手术能不能开始?加麻药还是减麻药?输不输血?输不输液?这些问题都由麻醉医生决定。
对外科医生而言,2个小时的手术,关键步骤可能也就十几、二十分钟,完成关键步骤后,缝合过程中医生们可以开开玩笑,放松放松,节奏可控;但对麻醉医生而言,不仅需要全程精神紧绷,术后还要调整药物让患者稳定生命体征、恢复意识。
外科医生做完手术就可以撤了,但麻醉医生不能。对麻醉医生来说,待患者苏醒后还得再观察半小时左右。这完美诠释了“麻醉保命”的属性
做麻醉就好比开飞机,既要保证起飞,又要确保着陆,整个行程必须平稳!
知名麻醉学专家、中华医学会麻醉学分会主任委员黄宇光教授这样诠释麻醉工作的重要性。

 

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小花帽之殇

2017年发表在《Public Health》上的一篇回顾性研究指出:过度劳累是中国医生的无声杀手
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该研究总结了2013年至2015年间报告的医生过劳死病例,分析发现猝死发生前,半数以上医生曾连续工作8~12小时,其中有 11 名医生连续工作≥24 小时。高强度工作源于巨大的临床资源缺口:中国人口占世界人口总数的22%,却仅拥有世界2%的医疗资源;在中国每1000人平均只有1.2名医生为其服务,而在发达国家该数据为2.8人。

这方面,医生猝死多发生于骨科、心血管科和麻醉科,其中以麻醉科最为严重,高居科室第一,占所有医生猝死案例的26.1%。发达国家的麻醉医生,通常每年管理146~726位患者(美国726、英国500、法国491、瑞士203、丹麦146);而在中国,每位麻醉医生每年需要管理的病例数约为1500例,在医疗资源集中的大城市和大三甲医院情况更为严重。
重压之下,麻醉工作就变成一场“马拉松”,成了体力和毅力的比拼,总有人会倒下。

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小花帽之困

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图片来源:南京军区南京总医院麻醉科

困境一:麻醉医生缺口大
2015年至2019年,我国住院手术人次从4556万增长至6930万,复合年均增长率(Compound Annual Growth Rate,CAGR)为11.06%。2019年至2020年手术量虽有所下降,但随着疫情影响的减弱,我国住院手术人次再次飙升。长期来看,随着我国老龄化进程以及卫生条件水平升高,国内手术需求量将逐渐提高。
彼时,麻醉医生缺口进一步扩大,“小花帽之殇”这类社会性问题加剧补充医生资源、提高人均医生数显得尤为重要。

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全国住院手术人次变化趋势 资料来源:《中国卫生健康统计图鉴》,兴业证券经济与金融研究院整理

 

困境二:用药难

麻醉药,顾名思义,使整个机体或机体局部暂时、可逆性失去知觉、痛觉及骨骼肌反应能力的药物。目前,根据作用机理不同,全麻用药按药物功效可分为镇静麻醉药、肌松药和镇痛药(也被称为全麻铁三角),目前市场上常见的麻醉药又可分为全身麻醉药和局部麻醉药两大类,镇静麻醉药按照给药方式又分为吸入性镇静麻醉药和静脉镇静麻醉药(详见下图)。
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手术室内,以下情景时有发生,主刀医生在进行组织分离时突然来一句:“麻醉,来点肌松。”麻醉医生:“我已经加过了。”主刀医生:“我要深肌松。
这里的肌松药,全称为骨骼肌松弛药,是一种N2胆碱受体阻断药,通过作用突出后膜(运动终板)上的N2受体,阻滞神经冲动的正常传递,从而达到骨骼肌松弛的目的。按其作用机制,肌松药可分为两类:去极化型和非去极化型。八十年代前,临床常用的肌松药主要有琥珀胆碱、筒箭毒碱、三碘季铵酚等。由于去极化肌松药的致命性副作用过多,目前已经被非去极化肌松药取代。

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临床上,合理运用肌松药,便可在精准计量的全身麻醉下,获得手术所需的肌肉松弛度,可适度减少镇静药的用量,以避免术后认知障碍并发症的发生。不仅如此,肌松药还利于气管插管、提供更便利的手术操作动作,避免术中误吸反流、肌肉损伤和术后创口恢复,让心胸外科手术、神经外科手术、器官移植手术、腔镜手术等领域得以进一步发展。
与此同时,运用肌松药也会因为肌松药本身的原因带来诸多不良反应,其中以肌松残余最为常见,这成了麻醉医生魂牵梦绕的梦魇:“该不该拔管,能不能拔管?
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尽管天天问,但麻醉医生往往还会低估拔管时的肌松残余的发生率。在实践操作中,残余发生率在26%~88%,且通常未能被及时发现。
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其原因在于:1)我国对肌松检测仪的使用率不足10%且缺乏有效的肌松效果的评估与判断标准;2)肌松拮抗剂方面鉴于新斯的明的峰值效应,深度肌松几乎无效;在无肌松监测的情况下,应用舒更葡糖钠后拔除气管导管,术后肌松药残余再箭毒的风险仍高达9.4%。
值得一提的是,在肌松药的运用中,深肌松、浅麻醉的麻醉术式会造成手术患者的术中知晓,就是在麻醉过程中,患者出现意识恢复。因为肌松药的作用医生难以发现,肌松药使得患者想喊都喊不出来。(可能出现在肌松药给足,但麻醉药不够的情况下)
这些和“剂量”博弈的微操,随时可能变成背在麻醉医生身上的锅

 

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拯救小花帽

在以上两个困境中,“如何填补麻醉医生缺口?”最重要,但也是最急不得的问题。如果从“用药难”上面着手,拥有更安全有效的麻醉药,不仅可以一定程度上缓解麻醉医生缺口带来的压力,还可以为患者和麻醉医生本身带来保障。
以肌松拮抗剂为例,目前临床上使用较多的就是新斯的明和舒更葡糖钠。
新斯的明,一种胆碱酯酶抑制剂,可表现乙酰胆碱的M和N样作用,即肠蠕动增强、分泌物增多、支气管痉挛和心率减慢等毒蕈碱样症状,过量会引起肌无力危象和胆碱能危象。该药虽被广泛用于重症肌无力和术后肌松拮抗等,但缺点明显:不良反应多且对深肌松效果不佳。
舒更葡糖钠,常用名 “布瑞亭”,被誉为麻醉领域近20年的重大药物发现。该药作为多手性化合物,分子结构里面有8个糖环,每个糖环都有5个手性中心,造成其较高的技术壁垒和工艺壁垒。

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封面图来源:FDA官网
与传统胆碱酯酶抑制剂相比,舒更葡糖钠能够拮抗深度神经阻滞且不影响胆碱能神经突触的水解乙酰胆碱水平,避免了M、N受体兴奋后的不良反应,大大提高了麻醉后苏醒质量。深肌松方面,舒更葡糖钠的逆转效果与使用剂量呈依赖性,只要剂量足够,便可逆转深度肌松作用,可以说麻醉医生能够拿捏“肌松”于股掌之间了。
虽然舒更葡糖钠在各方面“吊打”新斯的明,但仍有缺陷
(1)过敏。当初FDA正是考虑到舒更葡糖钠的过敏反应,犹豫再三,将获批时间推迟了7年,毕竟过敏非小事。
(2)心血管不良反应。QT间期延长,心动过缓和室颤等。
(3)凝血功能障碍。研究发现使用舒更葡糖钠后,血浆活化部分凝血活酶时间和凝血酶原时间最多增加了20%。
舒更葡糖钠由默沙东研发,已在全球近80个国家获批上市。首次获批时间为2008年(欧洲),在中国获批的时间为2017年。根据默沙东2022年报,舒更葡糖钠全球销售额为16.85亿美元,增长率为10%。2022年,国内扬子江药业抢下首仿,科伦药业、人福药业等众多药企紧跟其后。
仿制药做了一批又一批,虽然在价格上让患者获益了,但对医生而言并没有太多变化,只是从贵的舒更葡糖钠变成了便宜的舒更葡糖钠,安全风险不变,不良反应仍在,麻醉科医生所承受的风险和压力依旧
如果在保持舒更葡糖钠优势的同时,克服掉其先天存在的过敏等不良反应,不仅可以减轻医生的负担,也可以为患者提供更好的保障,方可使得药企、患者、医生三方受益。
奥默医药倾力开发全球第二代的靶向肌松拮抗剂,其自主研发的1类新药奥美克松钠(Aom0498)于2023年3月31日完成第二个III期临床试验入组,用于治疗逆转罗库溴铵诱导的深度神经肌肉阻滞。第一个III期临床试验适应症为治疗逆转罗库溴铵诱导的中度神经肌肉阻滞,已完成临床试验。
相较于第一代靶向性肌松拮抗剂,奥美克松钠拥有更好的疗效和安全性

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奥美克松钠克服了舒更葡糖钠的过敏、心脏功能异常、再箭毒化和出血等副作用这一个个令FDA“烦恼”的问题。
与此同时,奥美克松钠还在剂型方面做了改进,使之在存储与运输中的稳定性得到大大提高。
预计2024年第三季度,第二代肌松拮抗剂奥美克松钠有望获批上市,惠及全国医生和患者。
肌松只是全麻铁三角之一,麻醉医生的风险无处不在,镇静这个环节也仍存在风险。人群不同、病情不同,麻醉风险发生率也不一样由于麻醉药对呼吸、循环和中枢神经系统存在显著的抑制性影响,尤其遇到体质特殊的病人,一些“小”的麻醉也可能出现问题,一旦发生意外,抢救措施跟不上,将导致严重后果。一不小心,救命药变为致命药。
按照麻醉风险大小排序,对心血管性影响无疑名列前茅。麻醉药能直接抑制循环系统,对血压、心跳、血液动力学的影响最为明显,凡是有循环系统急慢性疾病的患者,都是麻醉意外高风险发生的对象。另外,呼吸系统疾病患者以及肥胖病人、小儿、老年患者以及孕产妇这些特殊群体更易出现麻醉意外。
总得来说,若脑、心脏、肺、肝脏和肾脏等重要脏器功能代偿不全,麻醉和手术的风险更大,术后的死亡率更高。
超短效、适用范围更广、安全性更高的麻醉药品,一直是麻醉医生的期许
奥默医药从患者和医生的期许出发,为满足这一临床需求打造新一代更高效安全的麻醉药Aom0777。Aom0777是一款新型超短效麻醉镇静药,具有作用短、诱导平稳、恢复快和无积蓄的特征,适用于临床麻醉和ICU镇静。在该药的预实验中,Aom0777体现了对心脑血管和呼吸系统的高安全性和耐受性。
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目前,临床常用镇静剂有地西泮、咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪定。这些药物各有优劣,以丙泊酚为例,起效快,诱导稳定,可控性强,但有明显的组织血管损伤(注射痛)、心肺和呼吸抑制等不良反应。使用时,需要麻醉医生严格控制剂量,并密切监测患者的呼吸、心率、血压和血氧饱和度,随时应对可能出现的风险事件。
Aom0777却是“6边型战士”,不仅具备可溶于水、稳定性好和保存时间长的理想特征,还表现出对血管组织无创伤,无溶栓、静脉炎、组织损伤或动脉栓塞潜在隐患,而且能迅速发挥作用,迅速翻转,在体内无残留积蓄,恢复期短,从而可以精确控制后续剂量。Aom0777还具有镇痛特性,可广泛用于腔镜和大中型手术不同临床应用场景,对呼吸和循环系统的副作用最小,毒副作用小,并发症少。

总而言之, Aom0777安全窗口宽,耐受性良好,安全可控,是所有麻醉医生近乎完美的“理想型”麻醉镇静药。奥默医药预计2023年底完成新药IND2024年完成1期临床试验,争取早日圆梦麻醉医生

 

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让麻醉医生更好的麻醉,何尝不是一种临床需求?
对于患者而言,麻醉就是睡一觉。相较于生理睡眠,麻醉状态下机体处于“无政府状态”,由麻醉医生接管我们的大脑,进而调节机体的各项参数。麻醉医生是全程守候在患者身边,倾听心声,伴其入眠。

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图片来源:天津市肿瘤医院
这么一个掌控睡眠的群体,却最缺乏睡眠。未来更好的麻醉药将推动日间手术趋于全麻,如胃肠镜检查、日间手术等。让麻醉医生也可以闻到花香,晒到太阳……

彼时再见“小花帽”,记得不忘说句“谢谢您,麻醉医生!”

我们常说:“满足未被满足的临床需求”,这里的临床需求并不单指患者,让医生更好的治病,让麻醉医生更好的麻醉,何尝不是一种临床需求?

 

参考资料:

  1. 奥默官网

  2. 麻醉药行业深度报告:严格监管高铸行业壁垒,需求改善迎来行业复苏(兴业证券)
  3. 国际麻醉学与复苏杂志,2020,42(02):186-190.DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20200106-00219
  4. 麻醉学的开端与发展 ——肌松拮抗药的昨天、今天与明天……(药时代)
  5. 揭秘奥默,一家挑战“今日之药”的创新药企,勇气可嘉,实力何在?(药时代)
  6. 国内首个,全球唯二!奥美克松钠第二个适应症III期临床入组圆满完成!(药时代)
  7. 一个会拔管的麻醉医生,一定知道怎么处理『肌松残余』(梧桐医学)
  8. 当喜欢深肌松的外科碰上小心翼翼加肌松的麻醉……(梧桐医学)
  9. 其他公开资料

封面图来源:南京军区南京总医院麻醉科​我拿什么拯救你,麻醉科医生?

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本篇文章来源于微信公众号: 药时代

发布者:haitao.zhao,转载请首先联系contact@drugtimes.cn获得授权

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