菠萝说
近期菠萝会客厅，有幸请到中山大学肿瘤防治中心的陈功教授，聊了聊结直肠癌的前沿治疗。今天分享内容精选。特别致谢志愿者褚蓓蓓帮助整理文稿！
陈功 教授 中山大学肿瘤防治中心 结直肠科副主任 博士生导师
菠萝：近年很多癌症的发病率都在下降，但结直肠癌一直在增长，这是什么原因？
陈教授：很多疾病是跟社会经济的发展密切挂钩的，肠癌、乳腺癌这些就被称之为富贵病，也称之为生活方式病。在中国癌症中心今年公布的数据中，肠癌发病率已经超越肝癌、胃癌，排到第二。
在很多大城市比如香港，还有邻国日本，肠癌都是排第一。大家都很想知道到底什么原因，但其实说白了我们不知道。
癌症的预防分为三级预防，一级预防就是剔除病因。肠癌的发生因素很复杂，可能跟饮食有关系，可能跟运动有关系，可能跟基因遗传有关系。
从饮食上来说，一般认为高能量、高蛋白、高脂肪的饮食可能对肠是不利的，那么我们应该更多进食一些纤维素的饮食。整体非洲大陆的肠癌发病率比较低，而欧美发达国家比较多，生活方式、生活习惯越西化，肠癌发病率越高。
平时在生活中，尽量保持健康的生活方式，一定要多做运动，体重指数BMI不要太大，尽量让自己变瘦。不单是肠癌，也适用于其他所有疾病。
另外，比较肯定的影响因素是遗传因素。但大概只有3%-5%的人会有遗传的林奇综合征或FAP家族性腺瘤性息肉病，这些典型的遗传病史的患肠癌的风险就特别高。
但从根本上来说，我们不知道到底为什么很多肠癌会发生，所以没办法做到很好的一级预防，但是肠癌比较好的方面就是可以做二级预防。
二级预防就是早期发现，剔除一些癌前病变的因素，所以筛查非常重要。
因为肠癌有一个癌前疾病阶段，就是腺瘤息肉这个阶段。只要筛查到肠癌的癌前病变，然后像割韭菜一样，冒出头来就把它割掉，它就不会开花结果。
现在肠癌是唯一通过筛查能够降低发病率的癌症。像肺癌、乳腺癌，因为没有明确的癌前病变，筛查会提高了发病率，因为发现的更多了。而通过筛查发现的肠部息肉不算癌症，发病率反而会下降，也容易治疗。
菠萝：肠癌的筛查应该从多少岁开始？具体怎么筛？
陈教授：从国家层面，筛查推荐年龄要讲费效比，也就是效果和成本的关系。美国推荐50岁做筛查，其实是因为他们的肠癌中位发病年龄是在74岁左右，因此筛查要提前20年。
现在中国推荐如果没有高危因素（即有遗传背景或者已经出现一些肠道不适症状的人群），一般也是推荐50岁。但就个人来说，我国现在中位发病年龄比美国要早，所以我个人觉得可以早点筛查。这些胃肠道的恶性肿瘤，一般的检查是查不到的，所以一定得做胃肠镜。尤其像肠癌，做了肠镜发现了息肉很容易处理。
我觉得每一个成年人应该把做一次胃肠镜当作自己45岁的生日礼物。
中国主要发病的高峰集中在东南沿海，好多病人是家庭跟单位的中坚力量。从自我健康管理的角度，只要你觉得你在家里是一个不可或缺的角色的话，就应该早点去做筛查。
按照国家的标准，我们是按部就班来筛查，先做问卷调查，看有没有危险度，有危险度的人一个筛查方案，没有危险度又是另外一个筛查方案。
做完问卷就做大便潜血检测，试纸可以寄到家里，每人按照操作，检测一下自己的粪便，再寄回到实验室，一查如果有阳性，就到医院去做肠镜。
但如果有条件，我会建议从来没做过肠镜的人，第一次筛查就直接做肠镜，从个体的角度那是最好的。
做肠镜的间隔，大家记住一个简单的规律：“1-3-5-10”。根据第一次肠镜的结果来判断下一次什么时候，只要有息肉每年做一次。没有息肉了，又没有家族史，那么就3年、5年、10年这样来做，后续间隔逐渐增大。
菠萝：如果有肠癌家族史，应该从什么时候开始筛查？
陈教授：肠癌分成散发性和遗传相关性。遗传相关性的又可以分成息肉病、非息肉病和家族性X型。
第一种即家族性腺瘤性息肉病（FAP），即有胚系的APC基因突变。这种类型遗传特别明显，而且临床特征表现很强，一般来说35-40岁开始就会有癌变，在45-50岁一定会癌变，所以要赶在癌变前做筛查。
FAP往往是两辈人之间，比如父亲发现这个病，我们就会让他所有的孩子来筛查，这种情况比较多见。
对FAP来说，一般我们建议成年以后再筛查，避免未成年人带来的心理影响。既要考虑到孩子的身心影响，还要赶在癌变以前。
第二种是林奇综合征，即有胚系的MMR基因突变。这种一旦有家族史，我建议肯定要提前筛查。林奇综合征，相对来说临床表现没有那么典型，但是得癌症的概率是比较高的，所以筛查一般推荐比先证者（家里已经得肿瘤的患者）提前10-15年。
不仅是要早做，而且要做的比较频密。如果你是林奇综合征携带，可能2-5年就要做一次肠镜，因为息肉会长得比较快。
最后一种类型是有家族史，但没有上面这两类基因突变，现在医学界把这一类疾病单独列出来叫做家族性，注意不是遗传性，就是家族性结直肠癌X型。
无论是哪一种，一旦有家族史，肠癌筛查就要把你定义为高危人群，所以你去做肠癌筛查时间就应该提前。我觉得这类人如果没有什么不舒服，40岁去做第一次肠镜是没有问题的。
菠萝：结直肠癌的治疗一般会用到什么方法？规范的诊疗流程是什么样的？
陈教授：肠癌属于实体瘤的一种，所以外科治疗肯定占有非常重要的地位，一刀把肿瘤都拿掉，是最干净的。
但今天我特别想分享的是，得了癌症以后不要急急忙忙的去治疗。不管是开刀、化疗、放疗，我非常反对早上确诊，下午就把化疗打上了，或者第二天就把手术给做了。诊疗一定要做一个很规范的诊断。
癌症诊断分两部分：定性和分期。定性就是告诉你是不是癌症，分期就是要搞清楚癌症到了什么程度。所以在没有分期清楚以前不要急急忙忙去治疗，尤其是外科手术一旦做了是回不去的。
分期治疗的基本思路就是，只有I期和很明确的IIA期的，可以直接去开刀。到了IIB以后，我觉得要先放慢脚步来思考一下要不要做新辅助治疗（手术前的药物或者其它治疗）的问题。因为新辅助治疗除了提高疗效，可以帮我们来筛选药物是否有效。到了4期那就更不一样了，通常需要做基因检测。一定把所有的准备工作都做好再开始治疗，而不是匆匆忙忙上化疗，不然最后等到基因检查结果出来要用靶向时，可能会发现原来化疗方案跟靶向药物不匹配。
总之，对这么复杂的一个病，要做充分的了解。一旦知道自己得了癌症，你就问自己几个问题，我要去哪里看？我要找哪个医生看？全部想清楚了以后，再来启动相关的检查。这样最省时间也省钱。
菠萝：结直肠癌治疗领域有些什么新进展？未来方向在哪里？
陈教授：靶向药方面，有一些针对突变的靶点慢慢在开发。比如针对BRAF突变，开始使用BRAF抑制剂再联合EGFR单抗。去年开始，KRAS靶向药开始取得了一点点的突破主要针对的是KRAS G12C这个特殊突变患者。这就是为什么我们要把基因检测做得很精准，不但要知道有没有RAS突变，还要知道是不是KRAS G12C，针对靶点来治疗。
免疫治疗是一个新的选择，但只有微卫星高度不稳定会有效，微卫星稳定的虽然有一点点小突破，但是还没能广泛提升治疗效果。在微卫星稳定型的治疗里面，目前的一个大趋势就是靶向药物联合PD-1。如果有刚才所说的已知靶点的，就用已知靶点的靶向药物结合PD-1。比如HER2扩增的，就用抗HER2靶向药再加PD-1。BRAF突变，使用BRAF抑制剂加上EGFR单抗再加PD-1。
以后我觉得KRAS也是这样的，KRAS的抑制剂加上EGFR单抗再加PD-1。这些突变都没有的，就用泛的抗肿瘤的靶向药物，抗血管的、小分子的比如瑞戈非尼、呋喹替尼再加PD-1，但到了这一步的话，效果好的病人就比较少了。
整体来说，目前从新药方面肠癌进步不是太大，那我们就要调整治疗思路，比如现在在晚期肠癌里面，精准的分层，MDT综合治疗。
对于晚期肠癌，现在越来越流行一种做法，就是初始的一线治疗一定要最强烈的。治疗癌症就像打仗，中国的老话叫“一鼓作气”，一线治疗就用最好的。所以现在的趋势是，只要身体允许，就把最好的、最强的药物用在一线。
以前是两个化疗加一个靶向，慢慢的三个化疗药加一个靶向，到今天三个化疗药加一个靶向再加一个PD-1，越来越强烈。最基本的思路就是通过你能够承受的强烈的全身治疗，把肿瘤迅速控制住，一方面带来比较好的转化治疗的机会，另一方面能生存。
在这样治疗有效的基础上，加入局部治疗的干预，推动外科医生跟肿瘤内科以及其他科合作。通过严格的评估后，肿瘤全身治疗很有效，一旦发现肿瘤范围比较小，外科就要积极的去开刀。
目前在外科领域，尤其II、III期肠癌里面，一个比较新的动向，就是做更多的新辅助治疗来提高外科的疗效。我也呼吁我们所有外科医生都多学一些综合治疗的理念，把刀开得更好。
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本篇文章来源于微信公众号:药时代
发布者：haitao.zhao，转载请首先联系contact@drugtimes.cn获得授权
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