BMJ:2020年新冠疫情如何改变我国的整体死亡率?

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BMJ:2020年新冠疫情如何改变我国的整体死亡率?

作者:饮乐多
2020年初,新冠疫情肆虐我国,严重威胁人民群众的生命安全。我国自1月下旬实施全国性的防疫措施,最终于2020年4月,取得了抗疫的阶段性胜利。截止3月底,我国有超过80000人(武汉超5万人)被感染,记录死亡人数超4600人(武汉3870人)。
为更好地防范疫情,我国各级疾控中心与牛津大学展开合作,评估武汉及其他地区新冠爆发的三个月(2020年1月1日-3月31日)死亡率变化的原因,通过在全国605个城乡县设置的疾病监测点(DSP)观察我国全年龄段的3亿人口。
主要结局指标为新冠爆发的三个月内全因和特定病因的总体死亡率与每周死亡率与不同地区预测的预测值(2015-19年平均死亡率)进行比较,得出比率。
研究方法

1、研究人群:运用1980年设立的疾病监测点(DSP)系统地获取人群信息,旨在提供全国的死亡率精确统计数据,系统中包括的605个监测区域是在中国31个省市中随机选择的,人口数据会每年进行更新,确保其具有足够的代表性。

2、死亡率监测与报告COVID-19死亡:在每个DSP区域内,疾控中心(CDC)会在县一级进行死亡登记,并依据ICD-10(国际疾病分类,第十版)进行编码,并定期使用其他数据源(警察局、民政部门)更新数据,减少死亡人数漏报。

由于COVID-19是一种新发现的传染病,在线报告系统没有其ICD代码,因此在武汉疫情爆发初期,大多数新冠患者都被认证为“没有已知生物体的病毒性肺炎”或“非特异性肺炎”。自2月2日起,国家卫健委要求所有与肺炎相关的死亡都必须通过DSP系统上报给CDC,而COVID-19也有了自己的ICD-10代码(U07.1)。

2020年4月,武汉地方卫生部门对不同来源的死亡记录进行交叉比对,又发现了1290例COVID-19死亡病例,其中89%已经被DSP系统探知,23%被重新归类为其他原因导致的COVID-19。

3.统计分析

根据新冠疫情的流行程度,将全国分为了三个主要的DSP区域,武汉、湖北省(除武汉)、中国其他地区。统计还纳入了武汉市10个非DSP区域2019-2020年的死亡人口数据。

研究根据2015-2019年数据,估算2020年不同DSP区域的每周死亡率;由于2020年还没有公布人口数据,因此采用2019年人口数据计算每周死亡率和季度死亡率。按照各个DSP地区分别计算,并根据人口规模进行适当加权统计。

对于各种基础疾病,报告采用了Farrington监测算法,对过去5年间观察到的每周死亡人数进行建模,生成2020年1月1日到3月31日的每周预测死亡人数的图表。我们将观察和预测的死亡人数除以不同DSP区域的人口,计算观察和预测的死亡率。为了进一步比较,将1-3月的每周观察和预测的死亡率相加,再乘以4,得出2020的年度死亡率。

结果

在所有DSP中,在2020年第一季度死亡,并于5月22日前报告的死亡病例共有580819例。在武汉三个DSP地区,观察到的全因死亡率(n=6698例死亡;每10万例观察到的是1147例vs预测的735例)比预测的死亡率高56%(比率比1.56,95%置信区间1.33至1.87)(见表1)。

表1在不同疾病监测点地区观察到的和预测的2020年主要疾病死亡率

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这主要是因为死于肺炎的人数增加了8倍多(n=1682;275 例vs 33例,每10万人;比率为8.32,95%置信区间为5.19至17.02),不仅包括与COVID-19相关的肺炎(n=1178;193例,每10万人),还包括未指明的病毒性肺炎和其他肺炎(35例 vs 1例,每10万人)。就非COVID-19相关肺炎而言,大部分死亡病例都发生在2020年2月中旬之前。除肺炎外,某些非传染性疾病的死亡率也有所增加,包括心血管疾病(n=2347;每10万人中408例vs316例;比率为1.29,95%置信区间为1.05至1.65),特别是高血压性心脏病(n=345;每10万人中60例vs30例;比率为2.0,95%置信区间为1.24至4.25)和糖尿病(n=262;每10万人中46例vs25例;比率为1.83,95%置信区间为1.08至4.37)。在因伤致死方面,观察到的死亡率比预测的死亡率低了16%,并无明显差异。各类伤害造成的死亡率也不同,交通事故的死亡率较低,自杀和跌倒的死亡率较高。如果将所有其他疾病的死亡人数进行汇总,观察到的死亡率比预测值高出92%(n=263;46例vs24例;比率为1.92,95%置信区间1.17~4.32)。如果将2020年的死亡率与2015-19年的平均死亡率进行比较,结果大致相似,但2020年的死亡率略高一些。

在湖北其他地区,观察到的总死亡率与预测的死亡率相当。尽管死于COVID-19相关的肺炎(n = 133)和非特定性病毒性肺炎的死亡人数增多,但观察到的所有肺炎死亡率均比预测的死亡率低了28%,主要是由于非病毒性肺炎的发生率较低(0.33、0.23至0.53)。将2020年的平均比率与2015-19年的平均比率进行比较,结果是相似的。与武汉DSP地区一样,交通事故造成的死亡率显著低于预期,而自杀率则显著高于预期。

在湖北省以外的地区,观察到的总死亡率比预期的死亡率低了6%(675例vs715例/10万人)。对于一些特定的疾病,观察到的死亡率显著低于预期的死亡率,包括所有肺炎、慢性阻塞性肺疾病和交通事故。

在武汉DSP地区,因肺炎导致的死亡迅速增加然后迅速减少,心肌梗死,缺血性中风,慢性阻塞性肺疾病和糖尿病引起的死亡也有类似的趋势。在湖北和中国其他地区,观察到的每周死亡率与2020年1月至2020年3月的预测死亡率没有显著差异,在封锁期间因慢性阻塞性肺病和交通事故导致的死亡率较低。针对肺炎进行分析,将湖北的数据与武汉的数据分开绘制,可以发现湖北其他地区的死亡率在2月份显著增加,与武汉所观察到的死亡率变化趋势相仿,但是幅度较小。而在中国其他地区,2020年第一季度各类肺炎的每周死亡率始终低于2015-19年度的平均死亡率(见图1)。

图1不同疾病监测点(DSP)2020年1月-3月观察死亡率与预测死亡率的变化趋势
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在2020年1月1日至3月31日期间,中国不同疾病监测点地区某些主要疾病每周观察到的死亡率(橙色虚线)与预测的死亡率(蓝色实线)的变化趋势。第一条垂直虚线表示在武汉实施锁定的时间。第二条垂直虚线表示何时在武汉关闭临时的方舱医院。对于不同的疾病,死亡率的范围沿y轴变化。阴影区域表示预测死亡率的95%置信区间。

武汉DSP地区50岁以上人群死亡率呈上升趋势,这与新冠疫情和其他基础疾病有关。在湖北其他地区,年龄在80岁以上的人每周肺炎死亡率似乎较低,而在80岁以下的人中肺炎的死亡率增幅较小。在湖北以外,年龄在50岁或50岁以上的人群中,每周肺炎死亡率似乎一直较低,与其他疾病的死亡率差异不大(见图2)。

图2与2015-2019年相比,不同疾病监测点(DSP)2020年1月-3月死亡人口的年龄分布趋势

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与2015-2019年相比,中国不同疾病监测点(DSP)在2020年1月1日和3月31日期间全因、肺炎和其他疾病死亡的年龄分布趋势。虚线橙色线表示2020年第一季度观察到的死亡率,蓝色实线表示2015-2019年的平均死亡率。对于不同的疾病,武汉DSP地区和其他地区的y轴死亡率范围有所不同。

在整个武汉市(3个DSP区域和10个非DSP区域)中,2020年1月至3月的死亡人数比2019年同期增加了5954人,总体死亡率增加了33%(见表2)。在增加的死亡人数中,有61%(n = 3653/5954)死于COVID-19相关性肺炎,15%(920/5954)死于其他类型的肺炎,其余23%(1381/5954)死于其他多种疾病(尤其是心血管疾病和高血压性心脏病以及糖尿病)。(见表2)。

表2武汉市区和郊区2019年第一季度和2020年第一季度重大疾病观察到的死亡人数

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在武汉市,六个市中心地区的全因死亡率都大大高于七个郊区(50%vs15%),每周总死亡率的变化趋势相同。而肺炎引起的死亡,2020年医院内外死亡人数都有所增加(见图3)。但是,对于肺炎以外其他原因造成的死亡,与2019年相比,2020年的医院内的死亡率显著下降,非医院的死亡率却显著增加。

图3 武汉市不同地区在2020年第一季度每周因各种病因死于医院或非医院的比例与2019年的比较

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武汉市不同地区在2020年1月1日至3月31日期间全因,肺炎和其他疾病引起的每周医院和非医院死亡率与2019年的比较。虚线橙色表示2020年观察到的死亡率,蓝色实线表示2019年观察到的死亡率
讨论

本次调研使用了覆盖全国五分之一人口(包含整个武汉)具有全国代表性的死亡率数据。研究表明,在COVID-19爆发的三个月(2020年1月至2020年3月)中,武汉市死亡率上升主要与新冠病毒有关,但其他几种主要疾病也脱不了干系。武汉市中心的死亡率高于郊区,与COVID-19的流行趋势呈正相关。但是,在武汉以外的地区,总体死亡率没有增加,各种类型的肺炎(由SARS-CoV-2引起的除外),慢性呼吸道疾病和交通事故造成死亡均低于预测值,这些可能与全国性的封锁抗疫措施有关系。

结果

在中国首次爆发COVID-19的三个月内,全国范围内的总死亡率和特定疾病死亡率的趋势表明,在武汉市(尤其是在疫情特别严重的市中心),2020年第一季度,全因死亡率增加了50%左右,除了新冠疫情的影响外,也与其他几种主要疾病的死亡率上升关系密切。在武汉以外地区,没有发现总体死亡率明显上升的证据。说明通过全国封锁,维持适当的医疗服务,快速控制SARS-CoV-2的传播是成功的。

此外,隔离封锁和相关的行为改变(例如戴口罩,定期洗手,居家隔离和限制旅行)可以有效减少SARS-CoV-2的传播,还产生了意想不到的益处。这些发现让我们意识到进行全国统一死亡信息登记的必要性。此外,调查结果再次证明,遇到重大的传染病暴发,我们需要迅速反应,同心协力遏制疫情传播,最大限度减少疫情对人类健康和社会经济活动的不利影响。

参考文献
LiuJiangmei,ZhangLan,YanYaqiong,ZhouYuchang,YinPeng,QiJinleietal.Excess mortality in Wuhan city and other parts of China during the three months of the covid-19 outbreak: findings from nationwide mortality registriesBMJ2021;372: n415.
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