投稿 | 球王殡天!你的心脏够强大吗?

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2020年11月25日,一代人的记忆、阿根廷“民族英雄”、创造“一个人的世界杯”神话、“上帝之手”创始人、无可争议的“球王”——迭戈·阿曼多·马拉多纳,因突发心肌梗死,离开人世。阿根廷全国哀悼三天,这种“国葬”级别的致敬,也让世人又重新回忆起了马拉多纳这样一位雄主当年的英姿。
 
看马拉多纳的球有一种奇特的感觉,这个人大概是我想象出来的完美球员,带球一过三、一过四是常有的事。有过运动经历的人都知道,这种动静之间极致的变换,是需要一个强大的心脏的,而且除了长期的锻炼,更需要保养,不然很容易快速老化。
 
马拉多纳的巅峰自然无与伦比,可是这样一位有个性的运动员,对自己心脏的保养也很随性,一头扎进“享乐主义”的陷阱无法自拔,最终年仅60岁就被上帝带走,只留下一只“上帝之手”,给活着的人敲响了警钟。
 
马拉多纳并非是唯一一个死于心血管疾病的巨人,心脏病可以说是人类最重大的隐形杀手之一。
 
1945年4月12日,在美国佐治亚州的一个度假村,时任美国总统的罗斯福端坐在皮椅上,正进行他连任第四次总统后的疗养。旁边是他的画师,正在为他描绘肖像画。突然,罗斯福捂着脑袋大叫头痛!随后跌落座椅,昏迷不醒。当晚,罗斯福因脑出血不治身亡,一代枭英豪此落幕。而导致其死亡的最重要的原因之一,便是当今医学界,心血管领域重要的课题之一:高血压
当时学术界对于高血压有很强的误解,认为这是心功能强大的象征。雅尔塔会议前后的罗斯福总统,血压高达260/150mmHg,达到了正常人的两倍。搁现在,诊室量出这个血压,人就别想走了,直接ICU,静脉注射降压药。但当时不是,罗斯福的医生量出来这个数值后,给他比了个大拇指:总统先生真是心强力壮,大国领袖配大心脏!于是我们的罗总就在高血压的道路上越走越远,去世当天的血压值达到了惊人的300/190mmHg。
 
罗斯福总统去世三年后,杜鲁门签署了一项法案,攻克心脏疾病,人类正式向“高血压”宣战,这仗一打就打到了现在。高血压可以算是心血管疾病中的一件大杀器。有统计显示,50%以上的脑卒中、接近一半的心肌梗死、和70%的心衰发生均与高血压密切相关。内科医生们每天都要接触高血压患者。最新发表在Circulation杂志上的一篇文章,为我们揭示了“夜间高血压与心血管终点事件的关系”。
研究背景

JAMP研究(日本动态血压监测前瞻性研究),是迄今为止最大的前瞻性动态血压(BP)监测研究。共入组了来自116个机构,6359例至少有一个心血管危险因素的患者,主要是高血压患者。其中47.6%是男性,76.7%的人服用抗高血压药物,平均年龄为68.6±11.7,67.5%的患者年龄大于 65岁,平均随访时间为4.5年。

 

所有患者在基线时进行了24小时动态血压监测。每年对患者进行随访,以确定主要终点心血管事件(动脉粥样硬化性心血管疾病心衰)的发生情况。

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图A:不同心血管疾病事件的累计发生率

图B:显示5年心血管疾病风险的热点图
不同夜间SBP下降类型,追踪到的累计CVD事件发生率如图A所示。单独的夜间SBP升高也与心血管事件风险呈显著正相关。夜间SBP升高20mmHg,心血管事件风险增加21%-36%。
 
根据5年心血管疾病风险图(图B)显示,夜间SBP越高,CVD事件的相对风险越高。其中极低血压组的人群,ASCVD和卒中风险随着夜间SBP的下降而增加。而其他血压状态组则随着夜间SBP的升高而增加。冠心病和HF的风险在夜间SBP较高的个体中最高。
夜间SBP与日间SBP
在大部分接受治疗的高血压患者中发现,夜间收缩压每增加20mmHg, ASCVD(增加21%,P=0.017)和心力衰竭(增加36%,P=0.009)的风险显著增加。日间收缩压每增加20 mmHg,ASCVD(增加22%,P=0.048)的相对风险显著增加,但不与总CVD(增加16%,P=0.078)相关。
 
夜间收缩压的升高对CVD、ASCVD和HF风险有着轻微但显著的改变。模型对CVD、ASCVD和HF风险的识别略有但显著改善,而日间收缩压的升高仅略微增加了ASCVD的风险。因此,相比于日间血压,夜间血压可能是更重要的心血管风险因素,尤其是对于心衰患者来说。
 
在临床当中,我们会针对患者的高血压等级进行不同程度的干预,主要是药物干预。在血压处于正常高值,或1级高血压的患者中,日间血压可能是导致左室肥厚更关键的因素。而在长期治疗的高血压患者中,夜间血压或许才是影响患者预后的重点。因此我们对患者的治疗方案进行了调整。截止目前的研究中,有77%的参与者接受了新的抗高血压治疗方案。
 
诊室血压与心血管疾病风险没有显著相关性,临床治疗中,医生通常会根据诊室血压来调整患者用药。在随访期间,也是如此,医生会根据患者自测日间血压或诊室血压来进行药物调整。然而,仅仅针对这部分血压值进行调整,可能会导致相当一部分接受药物治疗的患者,其夜间血压无法评估,夜间高血压患者的心血管事件风险会大大增加。
动态血压监测仪(ABPM)
24小时动态血压监测是测定夜间血压的标准方法,但在临床当中应用及其有限。在J-HOP研究(日本早晨血压-家庭血压)中,我们认为使用家庭设备进行夜间血压的测量是ASCVD事件的重要预测因子,与诊室、早晨和晚上的家庭自测血压无关。
优势与局限性

本研究的优势之一是,跨多中心使用了一致的技术方法和标准。此外,运用24小时动态血压仪,监测患者由睡到醒之间的血压,也是夜间血压和评估患者每日血压变化的金标准。

 

当然,该研究也有一定的局限性。首先研究人群位日本人,对于不同国家,不同地区的人群是否可得出同样的结论,仍有待探索。另外研究评估里不包含超声心动图,对于HF患者鉴别有一定的影响。

 
总结与讨论

该研究旨在探究夜间收缩压值是否可以作为一个独立的心血管危险因素,对于心血管事件造成影响,研究结果是阳性的。对于国内的高血压领域来说,夜间血压受到的关注度一直不高,这可能与临床医务工作者面临的实际工作状态有关,大三甲医院门诊医生长期的超负荷工作可能会导致对单独病人的关注度不够,而与之相反的是,社区或二级医院,则大多是门庭冷落。分级诊疗制度的贯彻、上下级医院的联动及培训,或者更多其他的方法政策,对于改变现状可能是有益的。

 

另外,对于24小时动态血压监测仪的使用,我们仍是需要大大加强的,即便无法做到每个患者都监测一次,也要让患者自备家庭自测血压仪器。在中国高血压领域,不管是理论重视度,还是经济条件,医院设备等方面,都需要进一步的提高。

 

对于我们个人来说,也要提高警觉,不能对高血压带来的危害视若无睹。这是一个每时每刻都在破坏血管的病症,早发现早治疗。控制血压也要守基本法,保持健康的身体,才是我们每一个人享受生活的根本啊。

参考资料:

https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049730
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