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2025年7月4日，特朗普如愿在“美国独立日”这天签署了《One Big Beautiful Bill Act》（以下称为《大美丽法案》）。
该法案以减税、削减社会福利支出、增加军事和边境安全预算为核心，引发财政赤字扩大及社会公平争议。
其中，争议最大的莫过于对医疗补助计划（Medicaid）的大幅削减，未来十年将削减近1万亿美元，并引入工作制度，即19-64岁的补助对象需每月80小时，有受抚养人年龄在14岁以下或有医疗状况者可豁免，以此抬高门槛。
美国医保同样由社保与商保组成。商保由私营保险公司运营，而社保则由美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）公负责，包括医疗保险（Medicare），主要面向65岁以上老人及残障人士；而Medicaid，则类似于低保等计划。
Medicaid源于1965年美国《社会保障法》的授权，最初仅覆盖失去父母支持的低收入儿童、老年人和残疾人等特定群体。2010年，奥巴马政府推出《平价医疗法案》(ACA），提供税收抵免，并鼓励各州扩大Medicaid范围。
之后，拜登政府在ACA的基础上又推出了《通胀削减法案》（IRA），不仅“引入”了药品价格谈判机制，还重新开放ACA医保注册通道，再次提升医保的覆盖率和普及度，有数据统计，新增约2000万人获得Medicaid参保资格。
而随着《大美丽法案》的签署，不仅终止了美国去过一直以来的Medicaid扩张，还削减了ACA保险的补贴机制，CBO预计会导致约310万市场参保人失保。此外，叠加ACA保险补贴将于今年底到期，美国参保人数将进一步缩减。
根据国会预算办公室（CBO）的估计，到2034年，该法案对医疗补助计划的修改可能导致1180万美国人失去健康保险，覆盖面将回退至奥巴马医改之前的水平。一定程度上，逆转了拜登和奥巴马政府时期在医保领域的诸多进展。
按照特朗普所说“民主党人强调的医疗补助和营养援助计划的削减”是因为那其中充满了“浪费、欺诈和滥用”。
对此，有人认为向医疗保险“动刀子”是不可取的，这会陷入恶性循环。没有医保的人数大幅增加，而美国急诊却无关保险，费用仍会落到保险公司，并最终转嫁给医保支付方。
那么，这对药企有何影响？处方药影响有限，特药影响较大。Medicaid面向的本就是低收入人群，抗体药，CAR-T等药品价格高昂，无保险人群多无法承受，可能导致目前部分州已经覆盖特药的领域出现销量下跌，从而反馈到药企进行资源再配置。
除此之外，《大美丽法案》的“减税”政策对药企无疑是利好的。在特朗普第一任期时，把企业所得税率从35%下调到21%，然而这项减税政策很快就要到期。此次法案签署，直接将21%的企业所得税率长期固定下来。
这对周期长、投资大、不稳性高的生物医药企业而言，意义重大。尤其是当下资本寒冬，药企融资困难，税务优化可减轻整个创新药链条的整体压力，进而扩大药企“退出”窗口。
而在一众药企中，孤儿药药企获益最为“实在”，主要原因为《大美丽法案》对孤儿药的免谈判资质进行了放宽，即允许药企对治疗多种罕见疾病的药物保持较高的价格。
此前，拜登政府为压低药价，在IRA的原始条款中提出：仅对单一适应症的孤儿药免除政府价格管制，若企业寻求第二个罕见病适应症，其价格将纳入谈判范围。对此，部分药企表示抗议，认为该条例抑制了罕见病适应症研发的积极性。2022年，Alnylam便以此为由取消了RNAi疗法vutrisiran针对Stargardt病的III期试验。
但木已成舟，为破解“一药一症” 难题，两党曾联手推出《ORPHAN Cures Act》，试图将IRA的价格豁免扩展至所有孤儿药适应症，并延迟非孤儿适应症获批后的谈判资格，直至《大美丽法案》签署。
综上所诉，《大美丽法案》对制药业的影响并非单一负面。首先“减税”与“减支”谁的影响更为深远，无法衡量；其次，政策落实程度与周期，具有不确定性；最后，不难看出美国的“纠错”机制颇为灵活，“朝令夕改”并非先例。
参考资料：
1.“大漂亮法案”下的风暴：特朗普新法案对美国医药行业的冲击与机遇（KK的学习城堡）
2.上千万人失去医保！特朗普“大而美”法案支持率仅36%（第一财经资讯）
3.美国减税法案对药品市场的影响（村夫日记LatitudeHealth）
4.其他公开资料
封面图及文章配图来源：美国有线电视C-SPAN直播
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