如何对高发病率的抑郁症say no/bye

原文始发于微信公众号(药时代):如何对高发病率的抑郁症say no/bye

作者:黄美娟 优选资本 来源:BiotechVentureCapital

卓别林曾讲过这样一个故事,说有人得了很重的忧郁症之后去看病,医生跟他说:“最近我们城里来了一个特别幽默的人,已在街上讲了三天笑话,导致全城的人这几天都过得特别开心,我建议你去找找他。”这个人说:“我就是你说的那个特别幽默的人。”

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发病规模

抑郁症是一种精神疾病,主要特点是持续悲伤,对通常喜欢的活动失去兴趣,同时没有能力从事日常活动,并且这些现象持续至少两周。
因为抑郁症患者通常还具有以下一些症状:精力减退;食欲改变;睡眠更多或更少;焦虑;注意力下降;犹豫不决;躁动;感到一无是处、内疚或绝望;以及有自残或自杀的念头,导致提到抑郁症患者就会浮现出一幅筋疲力尽、无精打采并伴有一对浓重的黑眼圈的形象。
近期提到黑眼圈,会不会条件反射似的想到颠覆曾经可爱形象的魔童哪吒,但这对黑眼圈跟抑郁症是毫无沾边的,它是创作团队集体熬夜确定的,代表了小哪吒不信命的抵抗,同时也代表着国漫不认命,坚持与现状抗争的一面。是熬夜憋足劲的形象,是不屈不挠的精神。不过有一共性是:抑郁症患者面带的黑眼圈也是熬(shi)夜(mian)导致的。
其实抑郁症不都是显而易见的,有种抑郁症叫“微笑抑郁症”,多发生在都市白领或者服务行业身上的一种新型抑郁倾向。出于“工作的需要”、“面子的需要”、“礼节的需要”、“尊严和责任的需要”、“个人前途的需要”,他们白天大多数时间都面带微笑,这种“微笑”并不是发自内心深处的真实感受,而是一种负担,当承受的压力大到再也无法承受的时候,他们的反应也是巨大的,情绪失调,可能会从一个极度自信的人变成一个非常自卑的人,甚至会怀疑自己各方面的能力。这种抑郁更加隐蔽,虽然患者内心极度痛苦,甚至想要结束自己的生命,但在日常生活中总会表现出一副若无其事的状态,甚至在外人眼里他们比大多数人更乐观、更开朗,比如我们熟知的卓别林和憨豆先生,所以更需要引起重视。
据世界卫生组织官网最新显示,抑郁症估计共有3.5亿名患者,并且每年因为抑郁症自杀死亡人数估计高达100万人。且世界卫生组织2017发布的“抑郁症和其他常见的精神疾病全球健康估计”报告显示,当前抑郁症已经成为世界第四大疾病,预计到2020年可能将成为仅次于心脏病的人类第二大疾患。抑郁症导致的自杀行为是15岁至29岁人群死亡的第二大原因。此时发布中国抑郁症患病人数估计达5480多万人。

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关于患病让人更为之一震的是,女性妊娠期出现抑郁症状比例高达70%,且10%-16%满足重性抑郁障碍的诊断标准。妊娠结束后大约有50%-80%的新妈妈会有不同程度的产后抑郁,常于产后6周内发生。部分可在3~6个月自行恢复,15-30%的产妇产后抑郁可持续1~2年甚至更长,再次妊娠则有20%~30%的复发率。

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发病机理

根据症状的数量和严重程度,可将抑郁发作分为轻度、中度或重度。
世界卫生组织指出抑郁症是社会、心理和生理因素复杂的相互作用产生的结果。在生活中遇有不利事件(失业、丧亲之痛、心理创伤)的人更易罹患抑郁症。抑郁症可导致更大的压力和功能障碍,影响患者的生活并加剧抑郁症状。
而关于抑郁症的病理生理学机制尚未完全阐明。基于传统观点,脑内单胺能神经递质(5-HT、NE、DA或全部)功能的下降与抑郁的发生有关,而有效的抗抑郁药治疗可纠正上述功能损害。近年来,研究者对抑郁的理解逐渐发展,认为神经可塑性在抑郁的发生发展中扮演着角色,即大脑面对外界环境及生活经历所发生的应答性的功能和/或结构改变;与此同时,人们也开始在调节人类情绪的分子及细胞机制层面重新审视单胺能机制。
目前抑郁症的治疗包括药物治疗、心理治疗(支持性心理治疗、动力学心理治疗、认知疗法、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗等)和物理治疗。心理治疗是轻中度抑郁症的一线治疗,药物治疗虽是治疗抑郁症的主力军,但针对轻中度抑郁的收益风险比仍存疑,下面简单介绍一下目前药物治疗的药品情况及分析心理治疗对抑郁症的作用。
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治疗指南
下图是中国抑郁障碍治疗指南2015推荐药物:

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注:5-TH,5-羟色胺;SSRI,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂;SNRI,选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂;NASSA,去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药;NDRI,去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂;RNI,选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂;RARI,选择性5-羟色胺拮抗/再摄取抑制剂;RIMA,可逆性单胺氧化酶抑制剂;TCA,三环类抗抑郁药;SMA,5-羟色胺平衡抗抑郁药;MAOI,单胺氧化酶抑制剂;MT,褪黑素。
2018年中国抗抑郁药品销售份额显示:如下图

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数据源于:WIND医药数据库样本医院销售数据。
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上图中标红的一线推荐药物占了销售总额的86%,以5-羟色胺、去甲肾上腺素为治疗靶点。
2017年4月3日世界生物精神病学会联合会(WFSBP)发布的单相抑郁障碍药物治疗指南总结显示抗抑郁药物列表如下:
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抗抑郁药物副作用如下:
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注:副作用强度类别:+++(风险高/强),++(中),+(低/弱),-(很低/无),空白(本指南未标注)。
抗抑郁药的这些副作用特征并不全面,仅用于粗略比较。
抗胆碱症状主要包括口干、泌汗、视物模糊、便秘、尿潴留等。
总结以上药品信息,主要治疗靶点:5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺。常见不良反应为:体重增加、性功能障碍、撤药反应、5-HT综合征等。起效时间一般在2周左右。
上表未包括2019年3月19日获美国FDA批准上市的别孕烯醇酮(Zulresso静脉注射剂)。别孕烯醇酮作为γ-氨基丁酸A型受体调节剂。是第一个获FDA批准的产后抑郁症治疗药物。
2019年3月5日获FDA批准上市的艾氯胺酮(Spravato,鼻喷剂)。是过去30多年来首个具有新作用机制的抗抑郁症药物,此非竞争性和亚型非选择性活动依赖性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂,在多巴胺转运抑制中有八倍效力。但由于该药为氯胺酮的异构体,其是在争议中获批的,有人持反对态度,担心艾氯胺酮是否会被滥用以及是否会出现意想不到的副作用。

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心理治疗
因为药品的副作用及起效时间等不尽人意,抗抑郁药品开发领域还是有很大潜力。与此同时抑郁症的心理治疗因为越来越多的研究表明心理治疗是有效的,在持续创新、研究和推广中。
2015年5月16日国际认知治疗协会的前主席、加拿大卡尔加里大学心理系Keith S Dobson博士在第五届亚洲认知行为治疗大会暨第四届中国认知行为治疗学术年会上分享的“认知行为疗法(CBT)治疗抑郁症如何从研究走向实践以及未来的发展方向”展示出,认知行为治疗在很大程度上是在美国、英国、加拿大等西方国家发展成型并得到了检验,认知行为治疗有效;甚至有研究显示认知行为治疗优于药物治疗组并引起很大震动;认知行为治疗与药物联用效果优于药物治疗,且复发率相比药物治疗和安慰剂组显著更低。
2018年剑桥大学出版社在线出版的T. Munder等人研究的“心理疗法有效吗?对抑郁症治疗的再分析”成果如下图所示:
抑郁症心理干预的效果大小

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注:误差线表示标准误差。PT =心理治疗。
“overall”基于所有没有异常值的效果大小,并校正发布偏差(k = 146与WL形成对比,k = 142与CAU形成对比,k = 65与“其他”对照形成对比)。
“PT for adult depression”仅包括诊断为抑郁症的成人(个体或群体)心理治疗(k = 30与WL形成对比,k = 29与CAU形成对比,k = 12与’其他对照’形成对比)。
与WL对照相比,所有干预措施和心理治疗的SMD(standardised mean difference)约为0.70,这一值与过去对心理治疗有效性的估计一致。心理治疗也比照常治疗(SMD = 0.31)和其他对照组(SMD= 0.43)更有效。
结论证明心理治疗对抑郁症的成年患者是有效的。
2019年成都医学院学报发表的陈林丽(四川大学华西医院特需医疗中心)等人关于“心理认知干预对抑郁症患者心境障碍的积极影响”研究结果表明,给予抑郁症患者抗抑郁药的同时,采用心理认知护理干预,可以有效减轻患者的抑郁症状,提高生活质量,大大提高了患者对临床护理工作的满意度,减少医患纠纷,值得临床的广泛推广与应用。实验组及对照组数据如下:

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HAMD:汉密尔顿抑郁量表;SDS:抑郁自评量表
实验组的HAMD 评分为(10.6±2.9)分,明显低于对照组患者的HAMD评分(16.9±3.8)分(P<0.001);实验组SDS评分为(33.7±5.1)分,明显低于对照组(38.4±4.9)分(P<0.001)。

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实验组患者的生活质量明显改善。
心理治疗对抑郁症患者的积极作用越来越被研究及临床人员所认识,对大众应进行进一步认知推广,给大众以抑郁症心理治疗方式科普,从抑郁症的苗头抓起,重视早期有效护理,减缓抑郁症症状,提高生活质量,甚至降低抑郁症发病率。
但面对如此高发的抑郁症,不要随便给自己贴上抑郁症的标签。人们生活压力越来越大,难免会有迷茫和无力感,其实那很多时候只是抑郁情绪,并不是抑郁症。抑郁情绪较抑郁症的负面情绪,持续时间会短很多,来得快、去的也快,抑郁症的负面情绪持续至少2周以上。
面对抑郁症现有治疗药物,希望药品研发企业在这个还有很大探索空间的市场里展现出自己突出的创新性,可以研发出更有效、更安全的药物,为广大抑郁症患者带来福音。每个疗程售价3.4万美元,折合人民币23万多的别孕烯醇酮的销售情况及价格走势值得期待。
对于拥有抑郁情绪大众,要及早排解,避免日积月累成为抑郁症。已患有抑郁症人群,及早治疗,采用正确治疗方法,获得早日康复。

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抑郁症测试

最后附上抑郁自评量表(Self-rating depression scale,SDS):
序号
问题
无/偶尔
有时
经常
总是
备注
1
我觉得闷闷不乐,情绪低沉
1
2
3
4
忧郁
*2
我觉得一天中早晨最好
4
3
2
1
晨重夜轻
3
一阵阵哭出来或觉得想哭
1
2
3
4
易哭
4
我晚上睡眠不好
1
2
3
4
睡眠障碍
*5
我吃得跟平常一样多
4
3
2
1
食欲减退
*6
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
4
3
2
1
性兴趣减退
7
我发觉我的体重在下降
1
2
3
4
体重减轻
8
我有便秘的苦恼
1
2
3
4
便秘
9
心跳比平常快
1
2
3
4
心悸
10
我无缘无故地感到疲乏
1
2
3
4
易倦
*11
我的头脑和平常一样清楚
4
3
2
1
思考困难
*12
我觉得经常做的事情并没有困难
4
3
2
1
能力减退
13
我觉得不安而平静不下来
1
2
3
4
不安
*14
我对未来抱有希望
4
3
2
1
绝望
15
我比平常容易生气激动
1
2
3
4
易激惹
*16
我觉得做出决定是容易的
4
3
2
1
决断困难
*17
我觉得自己是个有用的人,有人需要我
4
3
2
1
无用感
*18
我的生活过得很有意思
4
3
2
1
生活空虚感
19
我认为如果我死了,别人会生活得更好
1
2
3
4
无价值感
*20
平常感兴趣的事我仍然感兴趣
4
3
2
1
兴趣丧失
20个项目分数相加,得出总粗分,用总粗分乘以1.25后取整数部分,得出标准分。
我国以SDS标准分≥50为有抑郁症状,抑郁严重度:50-59为轻微至轻度抑郁,60-69为中度抑郁,70分以上为重度抑郁。
拥有理想,并为之奋斗的生活是幸福的,是魅力四射的。
参考文献:
1、中国抑郁障碍治疗指南2015版
2、World Health Organization 2017发布的Global Health Estimates:Depression and Other Common Mental Disorders
3、世界生物精神病学会联合会(WFSBP)2017年4月3日发布的《单相抑郁障碍生物学治疗实践指南》。Pharmacological treatment of unipolar depressive disorders: summary of WFSBP guidelines。
4、医脉通,WFSBP抑郁症药物治疗指南总结(一):核心图表汇总
5、医脉通,[2015CBT]认知行为疗法治疗抑郁症的研究与实践

Munder T, Flückiger C,Leichsenring F, Abbass AA, Hilsenroth MJ,Luyten P, Rabung S, Steinert C, Wampold BE(2019). Is psychotherapy effective? A re-analysis of treatments for depression. Epidemiology and Psychiatric Sciences 28,268–274. DOI: https://doi.org/10.1017/S2045796018000355

6、陈林丽,宋红霞,徐帆,黄梅,徐艳梅。心理认知干预对抑郁症患者心境障碍的积极影响。成都医学院学报2019年第14卷第3期
7、孙伟,北京大学第六医院,医学之声,“抑郁的头号元凶竟然是它,一定要注意预防!”2019年2月27日
8、孙丹 敬卓之 罗家明 甘艳琼,川北医学院附属医院(精神心理科),“产后抑郁”太矫情?事实其实更可怕!“2019年7月1日
9、ParkLT, Zarate CA Jr. Depression in the Primary Care Setting. N Engl J Med 2019;380:559-68. DOI: 10.1056/NEJMcp1712493
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