对美国阿片类药物泛滥问题的思考 | 原创投稿

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(图片来源:网络)

羟考酮、芬太尼、美沙酮,这些常用于急性重症病人的阿片类镇痛药(opioids)在美国引起了相当大的社会问题。据美国疾控中心统计,每五个接受疼痛治疗的非癌症病人中,就有一个被执业医师或者药师开出阿片类药物的处方,而这些药物的成瘾特性,不仅为医疗保险系统带来了沉重的负担,更为病患以及家属带来难以衡量的创伤:每年世界上80%的阿片类药物被美国所消耗,仅在2015年,就有约3亿份相关的止疼处方被开出,相关医疗费用达到240亿美元;每天就有91人死于药物过量;而一旦孕妇使用了阿片类镇痛药,将会极大提升婴儿成瘾的风险。

造成美国“阿片类药物瘟疫”现象的幕后原因,总结起来可分为:(1)医生在开出镇痛药处方时并未向病人做出关于其副作用的说明;(2)医生受到镇痛药厂家的利益驱使,超开或滥开处方;(3)镇痛药厂家为了扩大市场占有率,市场推广中少提及或不提及阿片类药物的成瘾性;(4)在面向病人的治疗咨询中,相关人员极力宣传阿片类药物的强大镇痛作用而忽略其副作用。上述原因使得阿片类镇痛药被长期广泛应用于各种非癌性疼痛治疗上,例如糖尿病周围神经痛,关节痛,带状疱疹。阿片类药物为中枢型镇痛药,有研究指出,如果连续使用该类药物超过10天,成瘾的可能性为20%。一些患者在成瘾后,由于处方中断等原因,便开始转向有相似作用的毒品,例如海洛因、芬太尼、吗啡等。在去年闭幕的美国药物滥用年度峰会上,来自美国国会、国立卫生研究院、FDA的发言人重申了于2016年颁布的关于阿片类药物处方指导原则的重要性,以及阿片类药物滥用所带来的严重后果,并提到通过和世界范围内的政府机构展开合作,来打击非法制造、运输、销售镇痛药的一系列举措。

鸦片战争给国人带来的惨痛教训和民族创伤,使得在现阶段国内的镇痛用药中,成瘾性强的阿片类药物被牢牢限制在急重症患者、病危患者的镇痛治疗,或者吸毒人员的脱毒治疗上。阿片类药物的成瘾特性,与其药物作用机理息息相关。它们直接作用于大脑的奖赏回路,促使其分泌多巴胺,后者参与认知控制、调控情绪、感受快乐等一系列过程;当多巴胺在脑中超过一定浓度,就会产生和吸食鸦片类似的欣快感,导致患者产生药物依赖并最终成瘾。常见的副作用包括恶心及呕吐、便秘、过度镇静、以及呼吸抑制等。

需要注意到的是,由于近年来美国对阿片类药物逐渐加大管制力度,相关厂家为了追求利益,开始寻找美国以外的销售渠道,不约而同的盯上了中国这块巨大的潜在市场。而国内癌症患者人数的增多,患者及患者家属对预后生活质量的担忧带来了镇痛药需求的增长,使得新型的缓释阿片类药物在中国顺理成章的得到推广。如果没有相关法规的控制,将很难保证它们不会被用于其它非癌性止疼上;另一方面,医生如果不了解其成瘾性,为了扩大处方量,长期给病人开出此类药品,会给病人预后带来沉重的生理及财产负担。在Bloomberg的一篇新闻报道中,作者提到国内的一位癌症病人去世后家里有超过100盒阿片类镇痛药,而据病人家属描述,病人在生前每天服用的该镇痛药有60片之多。面对患者及患者家属对止痛疗效的质疑,医生给出的建议也仅仅是提高剂量。此类事件理应给我国阿片类药物处方管控敲响警钟。

在推广到中国的阿片类药物中,不乏标签为可降低滥用的新剂型 (Abuse-deterrent opioids)。此类剂型的阿片类药物被美国FDA定义为:不易被滥用,但依然会产生依赖性的药物,代表药物为奥施康定OxyContin)。研发此类新剂型的主要原因为:避免一些成瘾患者为了追求更强的欣快感或镇痛效果,将高剂量口服缓释片剂磨碎后直接鼻腔吸入,或倒入酒中服用。尽管如此,仍有数据表明此类新剂型药物存在被滥用的可能。去年6月,FDA叫停在美国范围内生产销售的主要成分为羟吗啡酮的Opana,理由是在对其上市5年内的公共卫生数据进行监测后,发现病人倾向于将该剂型药片磨碎后注射,交叉使用针头引起艾滋病丙肝等传染病例的迅速上升。

除了上述被明确用于镇痛的阿片类药物,“软性毒品”近年来也进入了人们的视线:主要有效成分为磷酸可待因的止咳水,祸害了不少中外青少年。另外,和其它常规镇痛药不同的是,它的成瘾作用不如羟考酮等强效阿片类药物快,导致从初次服用到发现其成瘾需要一段时间。长期饮用此类止咳糖浆,会对肝脏、肾脏、神经系统造成相当大的伤害。加拿大政府已在去年开始计划对含有磷酸可待因的止咳水进行处方管理。我国于2015年将含可待因成分的止咳水定义为第二类精神药品,并在2017年将含可待因的药物排除在儿童用药行列之外,体现出了我国政府对管制该类药品的决心。

在美国疾控中心新出台的阿片类药物处方管理大纲中,如下要求被明确提出:阿片类药物并非慢性疼痛的一线常规治疗手段,医生在开具相关处方前,需告知病人治疗效果以及副作用,并明确治疗方案;先施与低剂量、短效阿片类药物,并根据病情、病人的身体状况调节剂量,避免超开、过开处方;在疗程进行到第四周时,需重新评估治疗情况,如果镇痛效果不理想或出现相应副作用,应该调低剂量或者改用其它类型镇痛药;在用阿片类镇痛药期间,不应合用苯并二氮杂卓类药物,如氯氮平、地西泮等。

在对美国阿片类药物处方管理进行学习借鉴的过程中,我们不难发现,造成美国国内阿片类药物泛滥的原因,除了医疗系统及药厂对于利益的驱动外,还有深层次的社会原因。经济全球化带来的产业升级,对美国传统工农业基地带来了一系列冲击。数据显示美国“铁锈带”及周边的阿片类药物泛滥最为严重。失业率高企,长期找不到工作的人们在失去对生活的希望后,将阿片类药物作为麻痹自己的方式。美国总统特朗普在就任后不久,就将阿片类药物的泛滥问题定性为“紧急公共卫生问题”。美国政府对阿片类药物滥用敲响的警钟,不仅让美国本土的医护人员意识到问题的严重性,也给我国镇痛药处方管理提供了前车之鉴。我国需及时出台相关的处方规则,并将对医务工作者的教育、培训等纳入规划,避免相似悲剧在未来的中国重新上演。同时,笔者认为,我国医疗机构和社会管理系统可以借鉴美国在处理相关事务的经验,并根据我国国情,制定出一系列的管理条例和社区教育指南,为镇痛药的合理、安全使用提供强有力的监督和保障。

作者说明:

现就读于美国University of Florida, Department of Health Outcomes and BiomedicalInformatics, PhD三年级学生,并在该校获得Pharmaceutical Sciences硕士学位。曾在Genentech临床药理部门实习。

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