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在全球最大医药市场美国，覆盖更广泛适应症的PD（L）1抑制剂通过“回扣墙”，使得标签狭窄的新进入者即使以更低的价格也难以与之竞争。
在癌症免疫治疗市场，默沙东的Keytruda已经确立了绝对领导地位，但阿斯利康、再生元/赛诺菲以及几家中国公司和其西方合作伙伴的产品都在排队，以获得最令人垂涎的非小细胞肺癌(NSCLC)市场蛋糕。
NSCLC是一个足够大的适应症，美国上半年127亿美元的PD（L）1销售额中约有60%来自NSCLC，主要是在一线用药。
一些新竞争者表示其产品与Keytruda的疗效数据相当，而中国产品计划以更低的价格颠覆PD（L）1领域。但对于后来者来说可能会非常难。
阿斯利康的Imfinzi/tremelimumab以及再生元/赛诺菲的Libtayo/化疗组合新公布的数据根本不足以挑战Keytruda在新诊断NSCLC的主导地位。这让业界分析师对新的PD（L）1参与者只需提供折扣价即可获得成功产生了怀疑。
竞争对手的数据是否对Keytruda构成严重威胁？
Libtayo的目标是更广泛的一线NSCLC市场。Libtayo/化疗EMPOWER-Lung 3试验数据显示，与单独化疗相比，可以将死亡风险降低29%。该研究包括鳞状或非鳞状NSCLC患者以及跨肿瘤PD-L1表达水平。
此研究的胜利使Libtayo成为除Keytruda之外唯一一款既可作为PD-L1高表达肿瘤的单一疗法，又可以与化疗组合用于一线NSCLC患者的PD（L）1产品。
此外，其他研究显示，在肿瘤PD-L1表达≥50%的患者中，Libtayo/化疗的患者中位存活时间为21.9个月，接近Keytruda在其KEYNOTE-189试验中对非鳞状患者的22个月。
在KEYNOTE-407中，Keytruda/化疗组合仅将鳞状NSCLC人群的死亡风险降低29%。相比之下，EMPOWER-Lung 3的亚组分析显示Libtayo/化疗在同样的患者中风险降低了44%。
尽管如此，Libtayo在鳞状NSCLC患者中优于Keytruda的论点是难以成立的。在“更具可比性”的试验标志物上，这两种药物的一年总生存率看起来相似，Libtayo在整个试验人群中为66%，而Keytruda在非鳞状和鳞状NSCLC分别为70%和64%。
Libtayo确实在一个方面脱颖而出：其反应持续时间中位数为15.6个月，是所有现有的PD（L）1类非小细胞肺癌前线试验中最长的。
即使如此，Libtayo在NSCLC竞争中也仅仅是一个非常边缘的参与者，SVB Leerink分析师目前预计，Libtayo在NSCLC跨转移治疗线的所有PD-1/L1市场中的份额永远不会超过5%。
阿斯利康最近也公布了其双免疫疗法和化疗组合的数据。Ⅲ期POSEIDON试验发现，Imfinzi、研究性CTLA-4抑制剂tremelimumab和化疗组合在一线NSCLC中与单独化疗相比，可使死亡风险降低23%。
然而，考虑到数据改善有限以及Imfinzi和tremelimumab在几项NSCLC试验中失败的事实，阿斯利康方案可能无法在一线NSCLC中找到一席之地。
降价能否扰乱美国PD（L）1市场？
除了已经上市的药物外，几家中国生物技术公司正寻求通过与西方公司的合作，将其PD（L）1产品推向美国市场，其中包括诺华和百济神州的替雷利珠单抗、礼来和信达生物的信迪利单抗、Coherus BioSciences和君实生物的特瑞普利单抗以及EQRx和基石药业的舒格利单抗。
其中，信迪利单抗已与礼来的Alimta（培美曲塞二钠）和化疗药物向FDA提交了用于一线非鳞状NSCLC的上市申请，日前替雷利珠单抗一项针对食管鳞状细胞癌的上市申请也获得FDA受理。
在国内，国产PD（L）1抑制剂已经能够以比Keytruda和Opdivo更低的价格折扣竞争中领先。在美国，他们的西方合作伙伴已经暗示或直言不讳地表示打算以更低的价格进行竞争。
EQRx执行主席亚历克西斯·鲍里西(Alexis Borisy)曾表示：“PD (L)1市场正变得越来越拥挤，但围绕定价而不采取行动的持续争论不利于患者。EQRx旨在通过以低得多的价格为患者提供高质量的药物来正面应对这一挑战。”
但在SVB Leerink分析师看来，较低的标价并不能扰乱当前的PD（L）1市场。原因是一种美国被广泛使用的药品承包做法，即“回扣墙（Rebate Wall）”。
在PD（L）1治疗中，医生首先从制药商那里购买药物，然后向付款人开具报销单。购买和计费模式允许实践从回扣中赚钱，回扣通常根据订单量进行分层。
当占主导地位的制药公司为多种适应症提供标价折扣时，折扣墙就起作用了。实践中使用的药物量越大，折扣就越大。这使得标签狭窄的新产品难以与之竞争，10年前在TNF抑制剂就发生了类似的情况。
Keytruda已获批治疗十几种癌症类型，具体适应症更是翻倍，这要归功于不同的用途和各种组合。所以当一个新药进入一个适应症时，根本无法与Keytruda潜在治疗量匹敌。
在美国医疗保险中，实践的报酬是药物实际平均销售价格的一个百分比。实践从该百分比加上制药商在前一个计算周期中提供的原始价格的任何折扣中获利。因此，如果药物的标价较低，那么这笔钱实践中能赚到的百分比部分也会低一些。
当然，医生是做出最终治疗决定的人，但付款人能否为低价PD-1/L1提供优惠政策进行干预？付款人既没有动力也没有有效的工具来这样做。
长期以来，回扣墙一直被批评为反竞争。美国联邦贸易委员会在5月发表的一份报告中表示，回扣墙“可能会给付款人强烈的动机，阻止患者获得低价药品，如果没有回扣，有效的产品往往会抢走价格较高的现有产品的销售额。”然而，反垄断监管机构并未承诺打击这种做法。
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