原文始发于微信公众号（药时代）：CAR-T细胞疗法+免疫疗法+肿瘤微环境+实体瘤 | 这篇文章值得好好阅读！
每年22,000多名美国人被诊断出胶质母细胞瘤（GBM），一种致命型脑部肿瘤。这些肿瘤常常会对现有疗法产生耐药性，大约50％的癌症患者的寿命不超过15个月。在针对胶质母细胞瘤的CAR-T疗法临床试验中，基因修饰后的“猎手”T细胞成功“潜入”并渗进癌细胞，但是T细胞这一“不速之客”的到来触发了免疫抑制性肿瘤微环境，因而T细胞面临着复杂的突变，为了更好地治疗这种侵袭性癌症，这些免疫抑制性必须被攻克。近日，宾夕法尼亚大学医学研究人员在《Science Translational Medicine》（科学 转化医学）杂志上发表文章，题目为《A single dose of peripherally infused EGFRvIII-directed CAR T cells mediates antigen loss and induces adaptive resistance in patients with recurrent glioblastoma》，报道了最新研究成果。
在过去两年中，宾夕法尼亚大学Perelman School of Medicine的研究人员研究并报道了使用嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗GBM的人体试验结果，通过该疗法，患者自身的T细胞被设计为追踪并杀死表达肿瘤特异性蛋白质EGFRvIII的癌细胞。
Donald M. O’Rourke医学博士
由宾夕法尼亚大学神经外科副教授、首席研究员Donald M. O’Rourke医学博士和Marcela Maus医学博士、博士领导的一个小组的研究结果表明，CART-EGFRvIII细胞具有患者可接受的安全性，跨越了血脑屏障， 浸润了肿瘤，并引起了免疫应答，导致GBM细胞中EGFRvIII肿瘤抗原的减少。Maus博士，前宾州大学助理教授，现任麻省总医院癌症中心的细胞免疫治疗主任、哈佛医学院医学助理教授，是该研究的资深作者。
新研究包括前10名患者的全部结果。该论文确认了需要解决的两个障碍：（1）患者中EGFRvIII表达的广泛变化；（2）肿瘤微环境中的抵抗力。研究显示，CAR-T细胞输注后肿瘤微环境具有更大的免疫抑制作用。作者表示，尽管解决第一个障碍可能需要靶向其它的抗原，但是攻克后者可以使用针对免疫抑制分子的现有药物来克服，例如成功治疗其它癌症的检查点抑制剂。目前已经有多个检查点抑制剂药物获批上市。
Marcela Maus医学博士、博士
O’Rourke博士说：“这是一个早期阶段的试验，但是Car-T细胞进入大脑、增殖、降低抗原水平而且对患者的毒性很小的事实令我们倍受鼓舞。我们可以在这些基础上开发新的疗法，供患者选择。目前的试验结果为我们提供了下一步做什么的线索。”
虽然尚无法确定该研究的临床益处，但是在输注CART-EGFRvIII后，在18个月随访中有一名患者确实达到了疾病稳定，该响应至今仍然存在。另两名患者还健在，但是通过MRI成像显示出疾病进展。另外7名患者的实际生存时间比根据其之前接受的治疗次数和GBM肿瘤复发的多灶性而预期的生存时间要长。
“这项试验表明，有必要靶向胶质细胞瘤中的其它抗原并克服CAR-T细胞在肿瘤中遇到的免疫抑制环境，” Maus博士说。
值得注意的是，该试验的目标患者包括接受过重度治疗的难治性、多发性、复发性GBM病人，这些病人的总体生存率极差。
试验包括三组患者：
（1）输注后未接受过手术的患者：三名患有多灶性、复发性肿瘤的患者，输注前不适合手术切除;
（2）接受“晚期手术”的患者：输注后第34天、第55天或第104天接受过一次手术的三名患者;
（3）接受“早期手术”的患者：4例患者有明确症状进展，必须接受组合治疗方案——CAR-T输注、然后临床手术。
研究人员报告说，在输液的头两周内，可检测到一定数量的CART-EGFRvIII细胞到达肿瘤，在四名接受过“早期手术”的患者中有激活迹象。输注后第一个月，所有输注的患者的血液中也可检测到循环流动的CART-EGFRvIII细胞。然而，输注细胞的水平在两周之后开始稳步下降，并在一个月后检测不到。
研究人员发现，CAR细胞的免疫激活也受到抵抗机制的影响，包括可能对患者不利而对肿瘤有利的免疫抑制途径的上调。
O’Rourke博士说：“在输注后肿瘤中抑制性T细胞有显著的扩张，比没有CAR-T细胞的情况要大得多。这告诉我们，我们需要开始调整微环境，使其更有利于治疗。”
他补充说：“CAR-T细胞与小分子药物或检查点阻断抗体之间可能存在协同作用。
对从五名手术患者体内移除的肿瘤的评估显示靶抗原EGFRvIII的水平降低，这是在这些肿瘤的约30％中发现的增长驱动因素。然而，样本的分析显示EGFRvIII表达因患者、时间、以及肿瘤的不同区域的变化很大。有很多变量在起作用，作者提示使用单一靶点来解决异质抗原可能不足以实现持久的临床获益。
该疗法被发现在所有患者中具有可接受的安全性，没有全身性细胞因子释放综合征的临床或实验室特征，这些特征与其它CAR-T试验中已经观察到的潜在的严重毒性相关。一名患者癫痫发作（非惊厥性癫痫持续状态），接受抗癫痫药物后得到成功治疗。
使用MRI，研究人员没有观察到任何患者有显著的肿瘤消退。成像评估目前难以解释，因为免疫治疗中与治疗相关的潜在的变化，比如炎症，不容易与肿瘤进展区分开来。
“这是一篇重要的文章，因为它说明了胶质母细胞瘤中CAR-T细胞潜在的重要功能，” O’Rourke博士说。“这也表明了局限性：抗原异质性和微环境的反击。这为我们和致力于该领域的其他同仁指明了正确的方向。”
本文的联合作者包括：MacLean P. Nasrallah, Arati Desai, Jan J. Melenhorst, Jennifer J.D. Morrissette, Maria Martinez-Lage, Steven Brem, Eileen Maloney, Angela Shen, Randi Isaacs, Suyash Mohan, Gabriela Plesa, Simon F. Lacey, Jean-Marc Navenot, Zhaohui Zheng, Bruce L. Levine, Hideho Okada, Carl H. June, Jennifer L. Brogdon.
该临床试验由诺华公司赞助。2012年，宾夕法尼亚大学和诺华公司宣布了一项独家的全球研究和许可协议，目标是研究和商业化使用CAR-T技术的新型细胞免疫治疗。
小结
加速针对胶质母细胞瘤的CAR-T细胞疗法的开发
嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）已被成功用于治疗白血病，目前治疗实体瘤的研究正在开展。O’Rourke博士等人在胶质母细胞瘤患者中进行靶向EGFR变体III的自体CAR-T细胞的1期安全性研究。结果显示很好的耐受性，这是至关重要的，因为其它CAR-T细胞产品已经出现了破坏性的中枢神经系统并发症。在入组的10例患者中，有7例进行了手术干预，允许研究人员对患者大脑中的肿瘤和T细胞进行一些分析。该试验的结果表明CAR-T细胞治疗有希望成为治疗胶质母细胞瘤的新选择。
这是将单剂量的自体Car-T细胞静脉内递送到EGFRvIII突变的首次人体试验
文章报告了对前10位复发性胶质母细胞瘤患者的治疗的结果。研究发现Car-T细胞的制备和输注是可行的和安全的，没有脱靶毒性或细胞因子释放综合征的证据。一名患者在18个月的随访中显示病情稳定。所有患者均表现出外周血中CART-EGFRvIII细胞的可检测的瞬时扩增。7例患者进行CART-EGFRvIII之后的手术干预，允许研究人员对肿瘤的CART-EGFRvIII运输进行组织特异性、肿瘤浸润性T细胞表型、原位肿瘤微环境以及治疗后EGFRvIII靶抗原表达等方面进行分析。CART免疫治疗后的成像结果很复杂，进一步强调了输注患者病理取样的必要性。研究发现CART-EGFRvIII细胞到达GBM活性区域，其中5例患者的抗原减少。与CART-EGFRvIII输注前的肿瘤标本相比，在CART-EGFRvIII输注后，肿瘤环境的原位评估显示抑制性分子的表达和调节性T细胞的浸润都增强。对复发性GBM中CAR-T细胞的初步研究表明，静脉输注具有大脑中的靶向活性，克服局部肿瘤微环境的适应性变化和解决抗原异质性可能会提高GBM中EGFRvIII靶向策略的疗效。
参考资料：
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A single dose of peripherally infused EGFRvIII-directed CAR T cells mediates antigen loss and induces adaptive resistance in patients with recurrent glioblastoma
http://stm.sciencemag.org/content/9/399/eaaa0984
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Penn Study Suggests that Combining CAR T Cells with Existing Immunotherapies May Overcome Resistance in Glioblastomas
https://www.pennmedicine.org/news/news-releases/2017/july/combining-car-t-cells-with-existing-immunotherapies-may-overcome-resistance-in-glioblastomas?trk=article_share_wechat&from=singlemessage&isappinstalled=1
配图：原文、科学 转化医学官网、哈佛大学官网，等。版权归拥有者。
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