原文始发于微信公众号（药时代）：【原创】最靠谱的HPV肿瘤疫苗为什么在美国推广不力，在国内港游却热爆？
最靠谱的HPV肿瘤疫苗为什么在美国推广不力，在国内港游却热爆？
德国科学家Harald zur Hausen由于发现人类乳头瘤病毒 (HPV，Human papillomavirus）与宫颈癌的关系获得了2008年诺贝尔生理和医学奖（与发现艾滋病毒的两位科学家分享）。
HPV是一种很常见的病毒，主要通过性传播，在性交，口交或密切接触过程中可进入并感染口腔，咽喉，生殖器和肛门区域的皮肤和粘膜。在美国有近8千万人被HPV感染，约四个人就有一个被感染。但绝大多数感染人群 （90%以上）会通过免疫系统的作用在两年内自行痊愈，期间几乎毫无症状。大约7-10%人群会受到HPV病毒的影响，发展成慢性病，严重时引发癌变。目前约有170种亚型的HPV被鉴别出来。大部分亚型危害很小，高危亚型16 和18与70%的肿瘤发生直接相关，亚型6和11与尖锐湿疣的发生相关。
根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的统计，在美国，HPV（主要是16 和18亚型）是多种肿瘤发生的主因：宫颈癌，99.7％，肛门癌，91％，阴道癌的75％，外阴癌，69％，和阴茎癌，63％。 最新的研究还表明头颈癌中的相当一部分也与HPV直接相关，特别是其亚类口咽癌，约60-70%由HPV感染引起的。
HPV的感染率如此之高，治病率如此广泛，又不易被觉察，疫苗在风险预防中就起到尤为重要的作用。
迄今为止，FDA批准了3不同模式HPV疫苗，用于预防宫颈癌和其它癌症。 默沙东的Gardasil（2006年），葛兰素史克（GSK）的Cervarix（2009年），默沙东的二代Gardasil 9（2014年）。Gardasil是四阶预防性疫苗，对HPV 6, 11, 16, 18 亚型有效。Cervarix 是二阶疫苗，对HPV 16, 18 亚型有效。二者预计可预防70%的宫颈癌。新一代Gardasil 9是九阶疫苗，对HPV 6, 11, 16, 18，31, 33, 45, 52 和 58亚型有效，可预防90％以上的宫颈癌和湿疣。最初FDA批准的疫苗只适用于9-26岁青少年女孩。从2009年，FDA批准Gardasil也可以适用于青少年男孩。
CDC建议所有男孩和女孩在11-12岁时接种HPV疫苗，可是2011年美国免疫普查显示，只有36％的女孩，14％的男孩完成总共3次疫苗接种流程。 2014年的比例，39.7％的女孩，男孩21.6％。这个距离CDC 80%的接种目标相差甚远。
奥巴马和戈登提出的癌症登月计划中有一项要加大肿瘤疫苗的研究。迄今为止，大约进行过近千项各式各样的所谓的肿瘤疫苗临床试验，耗费巨大人力物力，企图治疗肿瘤，遗憾地是，均告失败。唯一有效的就是这个并非针对肿瘤本身的HPV病毒疫苗，通过阻止HPV的感染，达到预防99%的宫颈癌和超过半数其它多种由HPV引起的肿瘤， 包括口腔癌，肛门癌，阴道癌，外阴癌，和阴茎癌。 有着现成有效的疫苗都推广不好，把钱花在虚伪无飘渺的针对“肿瘤”本身的疫苗身上，是不是有些本末倒置？
至2014年，有58个国家已经批准使用HPV疫苗 (wikipedia)。这其中哪些国家表现最值得点赞？首推澳大利亚，2007年全球第一个由政府全资助接种HPV疫苗，青少年接种率达到75%，四年后的统计，接种HPV疫苗在18-24岁女性中，HPV感染率由28.7% 降到 6.7%。欧洲推广也非常得力，英国达到大于84%的接种率。
美国青少年加起来才有平均30-40%的接种率，这使得许多美国癌症研究机构有些坐不住了。今年一月 （2016），美国癌症协会（AACR）与全部69个 NCI指定的癌症研究中心在《癌症发现》杂志上发表联合声明，敦促卫生保健提供者加大宣传力度，鼓励HPV疫苗接种。今年六月（2016），美国临床肿瘤协会发布正式声明，支持和鼓励青少年接种HPV疫苗。这些官方声明是不是来得有些晚？是，美国官僚也是很严重的。好在晚到总比不到好。
自从10年前HPV疫苗获得FDA批准，已经有超过58个国家批准HPV疫苗的使用。这其中包括诸多我们非洲的兄弟国家，在2013年，加纳，肯尼亚，马达加斯加，马拉维，尼日尔，塞拉利昂和坦桑尼亚陆续开始HPV疫苗接种工作。
那么中国国内是啥情况哪？我们作为宫颈癌发生率和发生人数最严重的国家之一，却还没有批准使用HPV疫苗！而我们的邻国和地区，日本，韩国，台湾，香港均早就批准使用HPV疫苗。我们还在纠结HPV临床指标的设置，究竟是用肿瘤发生率（CFDA使用）做指标，还是用国际通用的病毒消减率做指标。近几年，随着国内大众对宫颈癌知识的更多了解，人们峰涌到香港注射HPV疫苗，注射HPV疫苗成了入港旅游，扫货之后的第三大理由，人大人们甚至纷纷组团拉群入港打疫苗。诸多港星为HPV疫苗做代言广告。包括香港明星蔡卓研，阿Sa，郑伊健等。口号也很响亮，什么“爱自己，爱将来”。Wait，wait，HPV在欧美推荐使用年龄不是11-12岁小孩吗？美国的代言人都是初中小孩子，中国的成年影星来凑什么热闹？FDA批准的使用年龄限制是9-26岁的青少年。主要原因可能是这个年龄段是HPV高危感染时期，过了这个时期，大部分人该得的估计也都得过了，免疫力强的也已经挺过来了，并获得免疫力。默沙东做过26岁到45岁的人群接种HPV的临床试验，据默沙东说有效果，递到FDA申请批准使用，结果被驳回，FDA说效果不是很显著。CDC也不推荐大于26岁的成年人使用。那为什么大陆的“超龄人”纷纷入港打疫苗？这好像与“香港癌症协会“，还有旅游协会推荐说，HPV疫苗对9-45岁人群都有效有关。默沙东三天两头跑到香港宣传它的HPV疫苗，严重怀疑其动机。结果，这个在美国竭尽全力推广也只有30-40%的接种率，国内“超龄人”却峰涌去香港打，要价3000块。是不是有些过于追求时尚了？当然，因为HPV疫苗非常安全，26-45岁如果没有感染过HPV（这个很难判断），只要接种，也许多少能获益，反正自掏腰包，要你管。
听着这么好，国人也在热炒，美国为什么HPV接种率上不去？
首先， FDA最初只批准HPV疫苗适用于青少年女性，美国错过了最佳的进入强制性的入学疫苗计划，使得各州标准不一，推广不力。目前，只有小州罗得岛州于2015强制要求注射HPV疫苗，作为转入公立中学7年纪的入学条件之一。其它各州将来是不是也可以借鉴？
其次，医生热情不高。特别是对父母和青少年解释HPV主要通过性传播时言语搪塞。介绍疫苗时也总是最后才会简略提起HPV，甚至不提，使得父母认识不到给小孩接种HPV的重要性。专家建议重点传输给父母和青少年的信息应该是HPV可以预防多种癌症发生。
还有，父母认识和了解不足。还不了解HPV疫苗对于预防多种肿瘤的重要性。特别是亚裔群体青少年，接种率偏低。
最后，来自保守派和自由派人士的抵制，使得默沙东多年的游说，建议HPV疫苗进入强制性疫苗的计划一直不能实现。保守派担心青少年接种HPV疫苗后，获得安全感，会造成性泛滥。这些父母就不考虑将来子女会因为错过注射HPV疫苗而大大增加诸多癌症风险？并且统计研究也没有发现接种疫苗的青少年性取向有显著变化。自由派人士则认为强制疫苗计划剥夺了父母做决定的权利。罗得岛州的父母们就在脸书上拉了个群，反对强制性HPV疫苗计划。
事实是，接种HPV预防疫苗是远胜于治疗的手段。它可以从根本上消除绝大部分宫颈癌于无形，预防大部分口咽癌，肛门癌，阴道癌，外阴癌，和阴茎癌。还有湿疣。
还有比疫苗预防更简单有效的防癌手段吗？没有了！HPV疫苗也是目前唯一的，有效的肿瘤预防疫苗。
下面以问答形式解答文中没有提到的几个大家关心的问题。
A：在美国，每年大约有17600女性和9300男性受HPV感染而引发癌症。约18万女性，16万男性每年受HPV感染引发湿疣。
A：CDC推荐11-12 岁接种HPV疫苗。这个年龄段青少年接种得到的免疫效果和预防效果最好。也远在性生活之前。世界卫生组织推荐的接种人群是9-12岁。美国食品药品监督管理局（FDA）批准的使用年龄是9-26岁。
A：HPV疫苗最初只批准使用于青少年女孩，从2011年，CDC开始推荐青少年男孩使用HPV疫苗。这也是得益于愈来愈多的研究表明，HPV疫苗对男性生殖器病变（如阴茎癌，生殖器官湿疣），肛门癌，头颈癌，口咽癌均具有很好的保护作用。当然，青少年男孩接种HPV疫苗也会使女性间接受益。
A：接种了HPV疫苗可以长期有效。至少会有8-10年的效果。自2006 年HPV疫苗开始使用以来，随访中还没有观察到免疫效果下降的迹象。
Q：新的二代Gardasil 9是否应该完全取代老的一代？
A：新一代的9阶HPV疫苗Gardasil 9 可以对更多的HPV亚型有效，能够预防90%的宫颈癌，比前一代提高了20%。当然是效果更好。在美国大部分医生会直接选择新一代的疫苗，个别的地方也会第一针用一代，第二，三针用二代，主要是为了消化库存。在Gardaisl 9 已经获批的地方给孩子接种HPV疫苗，尽量要求用二代Gardasil 9。希望中国国内能够直接批准二代Gardasil 9，这样也算是没有白等了这么久吧。
A：不行。已经批准的疫苗都属于预防性疫苗，对癌症治疗没有效果。治疗型的HPV疫苗一直进展缓慢，还没有大的突破。
A：对疫苗组成物严重过敏的青少年不能接种疫苗。正在患有较严重疾病的患者不能接种HPV疫苗。孕妇也不能接种。
Q：HPV疫苗安全吗？经常听到有较严重的副作用报道。
A：FDA和CDC认定HPV疫苗与其他疫苗相比，副作用相当。
A：哇，这么前沿的问题！最新的研究热点就是能否可以简化三针成两针甚至一针。初步结果表明 （四年随访），两针效果跟三针类似。还需要更多的数据来支持一次，或两次接种与三次同效的结论。在正式推荐声明出来之前，还是遵医嘱打三针吧。
http://www.cancer.gov/news-events/press-releases/2015/fewer-doses-hpv-vaccine
A：是，HPV疫苗接种不能取代常规检测筛查。正是由于Pap涂片诊断检测的推广和及早诊治，使得在40年前还是美国女性中癌症头号凶手的宫颈癌，在今天只有乳腺癌死亡人数的十分之一。
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