特朗普政府放了礼来、诺和诺德的“鸽子”？

政策“破冰”，但未“解冻”

要理解此次延迟的深层原因，首先需回顾这一政策实验的独特出身。

2003年颁布的《医疗保险处方药、改进和现代化法案》（MMA）明确规定，Medicare Part D不得覆盖用于减肥的药物。尽管肥胖医学界和患者群体长期呼吁将肥胖视为慢性疾病，但法律的刚性约束始终是一道难以逾越的墙。

GLP-1类药物的崛起逐渐改变了游戏的格局。Wegovy、Zepbound等药物在临床试验中可使体重减少15%至20%，并且越来越多的证据表明它们对心血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停乃至慢性肾病均有显著获益。

面对这一局面，特朗普政府找到了一个精巧的突破口：利用《平价医疗法案》框架下，设立的医疗保险与医疗补助创新中心（CMMI）所赋予的创新支付模式，而无需国会修改法律，成功模型亦可经行政程序推广。

2025年11月，美国政府与礼来和诺和诺德达成协议，以每月245美元的净价将GLP-1药物纳入谈判，患者自付费用被限制在每月50美元。同年12月，CMS正式发布BALANCE自愿支付模型，计划先在Medicaid试点（2026年5月），后于2027年1月在Medicare Part D全面铺开，并配套一个短期的“桥梁计划”（2026年7月至12月）。

这一精心设计的多步走策略，被视作绕过MMA禁令的政治巧思。然而，如此巧思存在致命弱点，因为试点完全依赖商业保险公司的自愿参与。

为何搁浅？保险公司的集体“犹豫”

保险公司的拒绝并非出于对政策的反对，而是源于对财务风险的理性计算。CMMI负责人Abe Sutton对外表示：“保险公司向我们反馈，希望暂缓推进，给他们一些时间收集数据，以便未来能够更有效地评估风险并制定承保方案。”其核心焦虑集中在几个层面：

财务不可预测性是最大担忧。GLP-1药物对保费的消耗速度极快，年均费用在5000至7000美元之间，远超大多数常规处方药。联合健康在投资者会议上明确预警：新覆盖政策可能导致其Medicare Advantage计划在2026年下半年面临显著药费支出压力，具体规模取决于实际用药人数。公司特别提及两大挑战：GLP-1药物的高需求可能导致参保人数超出预期，以及需要确保处方的临床合理性，避免药物滥用。

Medicare Part D市场的结构性问题。MMA创设了Part D并规定必须由商业保险公司承保，但GLP-1对保费的快速消耗，使大部分商保公司对是否纳入设置了严格标准。因此，在自愿的前提下，即使商保公司承保的MAPD或PDP将减肥适应症纳入，其也会参照商保现有的模式来设置各种门槛以限制用户使用。例如，除了BMI，员工必须确诊是糖尿病或高血压或必须有两种以上慢病，或者要求员工必须先参与减重课程后没有效果，才能申请使用GLP-1。如果GLP-1的赔付压力太大，商保公司也有权撤出。

药企无奈承压

此次特朗普政策“放鸽子”，影响最大的是谁呢？

首当其冲是药企。 礼来与诺和诺德此前已为进入Medicare市场进行了充分布局。礼来早在2026年3月便发布声明，计划自2027年1月起通过Part D渠道向患者提供Zepbound和Mounjaro；诺和诺德CEO迈克·杜斯特达也曾向投资者明确表示：“Medicare是我们非常希望提供GLP-1产品的目标人群。”然而，由于商业保险公司对试点模式的参与意愿不足，短期内GLP-1药物的放量速度将低于此前的乐观预期。

更关键的是，药企已在此前的政府协议中同意降低现金售价，但覆盖通路尚未真正打通。这相当于在供给端做了价格让步，却未能在需求端获得相应的市场准入，可能导致销量增长不及预期，影响收入。

尽管如此，若2027年之后试点项目能够成功启动，覆盖范围仍有望显著扩大。在此期间，药企也可能采取更为主动的市场策略，例如加大患者援助计划的投入，或绕过Medicare直接与雇主、商业保险公司开展单独谈判，以寻求政策之外的增长空间。

小结：

此次试点延期，折射出美国医疗政策制定中更深层的矛盾与博弈。

从长期来看，立法修改已是无法回避的方向。2024 年，拜登政府曾尝试通过重新解读《社会安全法案》，推动Medicare覆盖减肥药。2025 年 4 月，特朗普政府在最终规则中明确放弃了拜登政府的这一解释方案，维持原有排除规定。每一次行政分支的更替，都会让政策走向发生摇摆。此次推迟反而可能倒逼立法者加快行动，只有修改法律本身，才能为政策提供稳定的根基。

与立法博弈并行的，是另一个更为现实的难题：成本控制的压力将长期如影随形。即使最终实现覆盖，严格的预先授权、阶梯治疗（先用仿制药或老药）和用量限制等措施，也将是政府避免财政失控的必要手段。正如联合健康首席政府项目执行官在财报电话会议上所强调的，该公司正在调整2026年Medicare Advantage计划设计，部分处方药层级已调整为按比例共同保险而非固定自付额，以应对潜在的药品开支波动。

参考资料：

1.https://endpoints.news/medicare-indefinitely-delays-pilot-plan-to-cover-weight-loss-drugs/

2.https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-launches-voluntary-model-expand-access-life-changing-medicines-promote-healthier-living

3.参考资料

本篇文章来源于微信公众号: 药时代