2025年底“DRG/DIP”全覆盖,又一场医保“控费”战全面打响

025年底“DRG/DIP”全覆盖,又一场医保“控费”战全面打响"

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025年底“DRG/DIP”全覆盖,又一场医保“控费”战全面打响"


背景

025年底“DRG/DIP”全覆盖,又一场医保“控费”战全面打响"
20世纪80年代末,为遏制不断上涨的医疗费用,DGR支付体系在美国应运而生。

所谓DGR支付体系,就是将相似或相近的病例按组划分,以组为单位打包确定价格,医保局则以该价格确定报销标准。


基于该报销标准,医疗机构“超支不补,结余留用”。这也意味着,医疗机构必须主动改进医疗质量、控制医疗成本,以实现医院盈利。


简单来说,通过“先付费后治疗”的预付制方式,使医疗机构丧失定价和收费的自主权,从而有效达到降低医疗费用的目的。


自80年代DRG推出后,美国医疗费用的增长速度明显降低。此后,DRG支付体系,被全球40多个国家和地区效仿,成为医保控费的有力手段。

实际上,我国也早就在探索DRG支付体系,并在此基础上推出了符合国情的互补产品——DIP模式。


经过多年的探索,这两种模式已经到了全面铺开阶段。11月26日,医保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,明确表示:


到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。


一场影响不亚于集采的“控费”战争,即将全面打响。


01
DRG,舶来的控费手段


通常情况下,医保支付方式以项目付费方式为主,根据诊疗过程中发生的具体项目和数量,给予事后支付。

这一点,相信大家体会都很深刻。例如,一个感冒患者就医,医生开了N多检查,这些检查大部分医保都会报销。

这种情况下,难免会产生一些过度医疗的现象,从而造成医保浪费。DRG支付体系的出现,某种程度上可以减少这种过度医疗的现象。

在DGR支付体系下,医生需要根据病人的“年龄、性别、住院天数、病症、并发症”等诸多因素进行分组,单个组的治疗费用在分级上进行科学测算,医保局给予定额预付款。

打个比方,划分为没有并发症的“盲肠炎”患者组,支付标准为5000元,如果有“超支”,多出来的治疗费用,医院要自行承担。

这种情况下,医院不得不主动规范医务人员的医疗行为,增强成本意识,选择更有效的治疗方式。医保局也能省去巨大的诊断审核之苦,实现精准控费。

1983年,美国开始将DRG应用于Medicare,实施后人均医疗费用开始下降,特别是人均住院费用增速下降明显。改革前十年,人均医疗费用年复合增长率为16.3%;改革后十年,这一数字降至7.5%。

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人均医疗费用支出下降,虽不能完全归功于DRG,但DRG起到了关键作用。理论上,这一支付体系既兼顾了政府、医院及患者等多方利益,又达到了医疗质量与费用的合理平衡,可以说是一石二鸟。

也正因此,这一支付体系在海外广泛应用,大多数欧美国家的医院覆盖率已经达到100%。

对于DGR支付体系,大部分国内医院也早已不陌生。

早在2008年,北京便拉开了试点的序幕。2018年医保局成立后,第二年便从顶层设计层面推进分组方案和技术规范,并确立在30个城市进行试运营。

从试点情况来看,DRG可以通过缩短住院时间、减少不必要的检查、耗材,以及减少不合理的用药,起到一定的控费作用。以三明市为例,虽然三明市实施DRG后,人均住院费用略有增长,但住院天数略有下降,药品费用则明显降低。

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当然,DRG的具体实行较为复杂,不同国家引进DRG,都会根据国情进行相应的本土化设计。我国除了DRG模式外,还基于DRG模式延伸出了按病种付费的DIP模式。
02
DIP,DRG的本土化产品


所谓DIP模式,是指将患者根据疾病与治疗方式的共性特征分组,基本上是“一病一操作为一组”。

相较于DRG模式把一大类患者归集在一起,DIP模式更具“个性化”。前者是根据多个条件划分组别,基于这一组别的报销额度,再选择性价比最高的诊疗方式。例如,针对幽门窦恶性肿瘤患者的划分,便是有无并发症、住院天数等。

而在DIP模式下,则是根据特定患者的疾病种类,以及确定治疗诊疗方式后,再进行分组。例如,幽门窦恶性肿瘤患者的划分,便是不同的治疗方式。

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因此,从结果来看,DIP相对分组会更细,组数也较多,可以覆盖大部分的住院病例,较DRG的覆盖面大大提升。目前,国内DGR国家组版方案中核心分组为376个,DIP国家版主目录有核心病种则达11553组。

模式不同,支付方式也有所不同。DIP模式下,不再明确医疗机构的总额控制标准,而是将项目、病种、床日等付费单元,转化为一定点数。你也可以理解为,每名患者代表相应点数。

点数越多,意味着医疗机构能够获得的也会更多。每年年底,各区域的医疗机构将根据点数比例,分享该区域固定的医保额度。例如,A机构点数在该区域占比10%,那么A机构将获得10%的医保支出。

由于某个地区的医保盘子是固定的,医疗机构数量较多,所以要想分得更多蛋糕,只能积累更多的点数。也就是说,要服务更多患者。这样一来,比拼的就是各家医院的服务、治疗水平。

与此同时,医疗机构也需要严格控制患者的支出。毕竟,扣除患者医保赔付部分之后,才是医疗机构的“盈余”。

根据计算方式,医疗机构年度支付总额=本机构考核后年度总点数×统筹区年每点数费用-患者已支付现金总额-本机构年度审核扣款总额。

也就意味着,医院要想有所盈余,不仅要诊断更多的患者获得更多费用,还要严格控制诊疗成本,要不然会入不敷出。

前有DRG,后有DIP试点。医保局成立后,在医保支付方式改革上可谓是大刀阔斧。目前来看,DIP模式同样起到了较好的作用。2018年,金华市196家定点医疗机构住院医疗服务全部按“病组点数法”进行医保支付。2018年7月至12月,金华市区49家医院均次住院费用由9147元下降到8830元。

眼下,到了全国铺开的时候。
03
控费战争,永不停歇


无论是DRG还是DIP,医保付费制度改革无疑是一场深刻的革命和变革。核心在于,革命的目的是为了将原先的按服务数量模式转变为服务质量,或者说服务价值。

DRG和DIP也不矛盾,并非互相取代,而是相互补充,分别在医院内部和区域内,形成主动控费、主动竞争的环境,有利于医疗系统向更为高效的方式发展。

这与目前推行的药物、医疗机械集采等一系列政策,形成了一套威猛的组合拳。当然,任何改革不会一蹴而就,背后还需要时间去尝试。

放眼海外,各国DRG的推行,无不道阻且长。以美国为例,从1976年第一版出台,到2009年进行了多次版本的修订。

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国内改革也将是循序渐进地展开、推广。而在高层坚定的决心下,医保控费将会持续,整个医疗行业也必不可免地受到影响。

接下来,医疗机构能否在竞争中存活乃至发展壮大,将取决于机构的医疗服务能力以及精细化运营管理水平。

长远来看,医疗领域的需求是永恒的。不管是欧美还是日本,在各类控费措施实施的情况下,整体医疗支出依然在持续增长。相信这也会是国内的趋势。

在这个过程中,对于坚持创新的企业,也会获得更多的回报。毕竟,在控费的趋势下,国产替代不可避免,真正具有创新能力的医疗企业,无疑能够在国内占据更大的市场份额。

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