【行研】胃癌治疗最新进展

中国是全世界胃癌发病人数和死亡人数最多的国家，据世界卫生组织国际癌症研究机构（WHO IARC）发布的2020年最新全球癌症负担数据显示：2020年全球胃癌新发病例数108.9万，死亡病例数76.8万，其中中国胃癌新发病例47.8万，胃癌死亡病例37.3万。

根据卫健委发布的胃癌诊疗规范（2018年版），胃癌（Gastric Carcinoma）是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。

胃癌诊断

胃癌的大体诊断原则是应当结合病人的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。临床表现方面，不同阶段的病人有不同的症状，早期胃癌病人常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，进展期胃癌还常出现体重减轻、贫血、乏力、胃部疼痛、恶心、呕吐、出血和黑便、腹泻等多种症状。晚期病人可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。临床上常用的影像学检查手段有X线气钡双重对比造影、超声检查、CT、MRI、PET-CT、发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）、肿瘤标志物（CA72-4、CEA、CA199、AFP、CA125等）、胃镜检查等。

临床上胃癌的鉴别诊断主要分为以下几类，胃良性溃疡、胃淋巴瘤、胃肠道间质瘤、胃神经内分泌肿瘤、胃良性肿瘤等。

治疗策略

实际上，胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗。医生应当采取综合治疗的原则，根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合病人一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinaryteam，MDT）模式（包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、影像科、康复科、营养科、分子生物学家、生物信息学家等），有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长病人生存期，改善生活质量的目的。

在化学药物治疗方面，分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗和转化治疗，应当严格掌握临床适应证，排除禁忌证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑病人的疾病分期、年龄、体力状况、治疗风险、生活质量及病人意愿等，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。

姑息化疗

姑息化疗的目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等，靶向治疗药物包括：曲妥珠单抗、阿帕替尼。化疗方案包括2药联合或3药联合方案，2药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂（XP）、替吉奥+顺铂（SP）、5-FU+奥沙利铂（FOLFOX）、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、替吉奥+奥沙利铂（SOX）、卡培他滨+紫杉醇、卡培他滨+多西他赛、5-FU+伊立替康（FOLFIRI）等。对HER2表达呈阳性的晚期胃癌病人，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。既往2个化疗方案失败的晚期胃癌病人，身体状况良好情况下，可考虑单药阿帕替尼治疗。

辅助化疗

辅助化疗适用于D2根治术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期者。一般而言，辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。

新辅助化疗

对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗，应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药方案，或在两药方案基础上联合紫杉类组成三药联合的化疗方案，不宜单药应用。临床上术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案，无效者则更换方案或加用靶向药物如阿帕替尼等。

转化治疗

对于初始不可切除但不伴有远处转移的局部进展期胃癌病人，可考虑化疗，或同步放化疗，争取肿瘤缩小后转化为可切除。

治疗药物

胃癌的化学治疗药物主要就是抗肿瘤药。截至6月23日，全球在研药物总数565个，涉及全球企业497家。目前全球胃癌治疗药物中，已上市32个品种，处于临床三期的22个品种，临床二期120个，临床一期146个，临床前品种169个，能看出大部分仍处于临床试验阶段。