日本医蛭善治血瘀证是破血药，宽体金线蛭善治络病是通络药，你分得清吗？

前一篇文章《中药生蒲黄治愈眼底出血，神奇的成分是什么？》，通过药理比较方法，比较了中药“蒲黄”与西药“菠萝蛋白酶”的十几个共同点，然后推测蒲黄的关键药理活性成分是“穿肠蛋白酶”。这篇文章换个思路，分别比较经常混淆的疾病和药物的不同之处，然后推测两种水蛭的药效活性成分和药理。

多年来，血瘀证与络病的区别，以及破血药与通络药的区别，中医、西医、中药、西药界大都傻傻的分不清，下面通过“以病说药”和“用药对症”，并以中药“水蛭”为例进行辨析，大家是不是会恍然大悟：“原来是这样！”

一、吴以岭说《络病是区别于血瘀证的新研究领域》

吴以岭院士在张仲景、叶天士等古代名医“虫类药”临床经验的基础上，形成了较系统的现代“络病学”。2013年有文“五只虫子成就‘院士首富’”，还真不假，你看他的“通心络胶囊”配方中有水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕等可怕的虫子。

回到正题，吴院士说：“注意到历史上存在把络病与血瘀证相混淆的现象，至今也未能把二者完全区分开来，这无疑阻碍了络脉与络病学说的继承发展”。那么，络病与血瘀证的区别在哪里？主要是五点。

1.在汉代张仲景的《伤寒杂病论》中，中医已经形成了比较完整的血瘀证辨证论治体系。

2.在清代叶天士的《临证指南医案》中，叶氏感叹“遍阅医药，未尝说及络病”，提出了要加强难治性络病的研究，总结出以“虫类药”治疗络病有良效。

3.中医血瘀证对应的是西医的血液凝固和阻碍流动，是纤溶系统的凝血和抗凝，这很容易理解。

4. 中医络病对应的是西医的微循环血管、淋巴管病理导致的细胞间质纤维化和微循环障碍，不容易理解吧，暂且按下不表。

5. 络病与血瘀证或者血管与血液是紧密关联的，所谓“皮之不存，毛将焉附”。

二、中医治疗血瘀证的医案医话医论

1.近代中医邹趾痕《圣方治验录》记载：

“虻虫、水蛭二物为仲圣书中起沉疴愈大病最有大力之神药。然而自仲景迄今一千七百余年，历年久，圣道失传，而今竟无人能用此药。遂使一切瘀血入于血室之发狂腹硬证，及瘀血入于血室结成坚硬大块之干血痨病，可生而不得生者，不知凡几，曷胜浩叹！……及愚用二物时，往往无效。愚乃注意考察，乃知药铺所售之虻虫非牛虻，乃屎虻尿虻耳；所用之水蛭非钻脚蛭，乃不吮血之长蛭大蛭耳。推原其故，皆由采办二物之人……不知虻虫必用牛虻，屎虻尿虻无用；水蛭必用钻脚蛭，不钻脚之长蛭大蛭无用。此二物生于夏秋暑热强烈之时，采二物者当在炎暑肆威时，专人人到四乡采之。……采钻脚蛭于有蛭之水田或水池中，其中水蛭千百成群，蠕动蜎蠉，浮沉跳跃于水中。采蛭之人以脚入水中，则未满一寸长之水蛭爬满于脚胫之上，皆钻脚蛭也。从脚胫上抹下，微火烤干，藏于高燥之处，可免腐坏。凡水蛭能爬脚者皆能吮血，若长二三寸之水蛭，皆不爬脚，不吮血，故不得为钻脚蛭也。此物在四川，俗名蚂蟥，因此物两头有嘴，其爬上脚胫时，两头钻入肉中，有似两头有锋之铁钉，故称此钉为蚂蟥绊。在北平，俗名水鳖；在山海关，俗名肉钻子。愚以其名多易淆，故以钻脚蛭一其名，以免与不钻脚之水蛭混淆，乃可见诸实功。……所以必用相等之个数者，因要用此二物合力以攻一个坚硬之瘀块。……使破为细碎砂粒。若夫用二十个或用三十个者，则视其瘀块之大小坚柔而决定也。……今余作《圣方治验录》二卷将脱稿，……载有用虻蛭治愈刘玉成妇干血痨瘵之奇，第二卷纪录愚在北平用虻蛭治愈岳项氏腹症腿寒二十年不受孕，今忽受孕之奇验……”

2.近现代中医张锡纯《医学衷中参西录》记载：“水蛭：味咸，色黑，气腐，性平。为其味成，故善入血分；为其原为噬血之物，故善破血；……盖其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也。《神农本草经》谓主妇人无子，因无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也。……凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也。愚治妇女月闭癥瘕之证，其脉不虚弱者，恒但用水蛭轧细，开水送服一钱，日两次。虽数年瘀血坚结，一月可以尽消。近世方书，多谓水蛭必须炙透方可用，不然则在人腹中，能生殖若干水蛭害人，诚属无稽之谈。曾治一妇人，经血调和，竟不产育。细询之，少腹有癥瘕一块。遂单用水蛭一两，香油炙透，为末。每服五分，日两次，服完无效。后改用生者，如前服法。一两犹未服完，癥瘕尽消，逾年即生男矣。惟气血亏损者，宜用补助气血之药佐之。……特是水蛭不炙，为末甚难，若轧之不细，晒干再轧或纸包置炉台上令干亦可。此须亲自检点，若委之药坊，至轧不细时，必须火焙矣。西人治火热肿疼，用活水蛭数条，置患处，复以玻璃杯，使吮人毒血，亦良法也”。

三、西医如何治疗血瘀？

1.外科手术直接去掉血栓血块

2.抗凝：阻止、抑制凝血机制的起动与发展，预防血液异常凝固。

常用的“抗凝药”有肝素、低分子肝素、华法林、双香豆素等，以及抗血小板的阿司匹林、噻吩吡啶类(如氯吡格雷)、非噻吩吡啶类(如替格瑞洛)、其他抗血小板药物(如西洛他唑)等，还有直接抑制凝血酶的水蛭素、阿加曲班等。

3.降纤：降解血中人纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成。

常用的“降纤药”有蛇毒去纤酶（溶纤酶）、蚓激酶（也有一定的直接水解血块纤维蛋白作用）等。

4.溶栓：使血栓中的纤维蛋白水解进而溶解血栓（血块），治疗已形成的固态血栓。

常用的“溶栓药”有尿激酶（UK）、链激酶（SK）、阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等。

四、中医治疗络病特色是“虫类通络药”

首倡“络病学说”的清代叶天士提出：“病久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪”。“虫类通络”药性善走窜，剔邪搜络，久病久痛久瘀入络，凝痰败瘀混处络中，非草木药物之攻逐可以奏效，虫类通络药则独擅良能。常用的“虫类通络药”有水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、地龙、鼠妇、蛴螬、乌梢蛇、白花蛇、蕲蛇等。中成药有通心络胶囊、逐瘀通脉胶囊、安络化纤丸等。

王幸福《水蛭善治男性痿》医案：“……学医后方知《伤寒论》上的抵当汤主药之一就是水蛭，其主要作用就是活血祛瘀，破癥散结。古人是这样用，现代人也是这样用的。冠心病、高血脂、周围血管等病，今人用水蛭常不出此范围，我也亦然。这是大家公认的共识。其实，水蛭还有另外的显著作用，兴阳。关于这方面的报导很少见，对于这方面的作用我也是临床上偶然发规。一日在治疗一位‘三高’患者，高血脂、高血粘、高血压时，用了我的以水蛭为主的专方后（方中其它药均无兴阳作用），不仅治好了‘三高症’，病人还反馈说，原来的阳痿也好了。说者无意，听者有心，无心插柳柳成荫，好事。多年来我一直想找一味壮阳的有效药物，苦觅不得，此乃真是天赐良机。过去，我在治疗阳痿和性功能较弱的病证时，……总是不惬意。自从发现了水蛭的兴阳作用，就有意识的在治疗此证中，检验加与不加的作用，结果证明凡是加入水蛭的效果就起效快，作用显著，不加入的就慢，甚止无效。这真一味好药，尤其用在高血压、高血脂、糖尿病、前列腺等诸病导致的性功能障碍无能的人，屡用屡效。……水蛭在用法上一定要注意，必须是生的，最好是粉剂，切记！”

五、西医治疗微循环障碍有哪些药物？

改善微循环障碍的常用药物有血管保护药（羟苯磺酸钙、恩必普、递法明、虾青素）、抗凝血药（肝素、低分子肝素钠、华法林、希美加群）、溶栓去纤药（蛇毒去纤酶、蚓激酶）、抗血小板药（阿司匹林、双嘧达莫、依替巴肽、拉米非班、氯吡格雷、达美格雷）、血管扩张药（钙拮抗剂尼莫地平、胰激肽原酶、氨利酮、盐酸氟桂利嗪、前列地尔）、抗胆碱能药（山莨菪碱、盐酸苯环壬酯、邻甲苯海拉明、苯胺哌二酮、苄托品）、中药制剂（地奥心血康、复方丹参滴丸、灯盏花素、川芎嗪黄芪注射液、参附注射液、四逆汤）等。

六、《中国药典》2010版、2015版收载的水蛭及争议

“水蛭：本品为水蛭科动物蚂蟥Whitmania pigra Whitman（宽体金线蛭）、水蛭Hirudo nippponica Whitman（日本医蛭）或柳叶蚂蟥Whitmania acranulata Whitman（尖细金线蛭）的干燥全体。夏、秋二季捕捉，用沸水烫死，晒干或低温干燥。”

有学者根据古代药用水蛭品种是个头小且能够吸食人或牛马血的以及不吸血的水蛭不含水蛭素，建议《中国药典》删除不吸哺乳动物血液的宽体金线蛭Whitmania pigra和尖细金线蛭Whitmania acranulata（2010年杨潼《医学蛭类与水蛭素》）。也有学者建议《中国药典》修改并补充水蛭的品种来源，保留原有日本医蛭Hirudo nipponica Whitman，增补菲牛蛭Poecilobdella manillensis Lesson，暂时保留宽体金线蛭Whitmania pigra Whitman、尖细金线蛭Whitmania acranulata Whitman，并进一步加强丽医蛭Hirudo pulchra Song、南京牛蛭Poecilobdella nanjingensis sp.Nov.以及湖北牛蛭Poecilobdella hubeiensis Yang的化学成分和药理作用以及资源分布的研究，以待作为药用品种补充（2013年张卫《中药水蛭品种考证及资源可持续利用发展探讨》）。

七、市场流通、药房销售的水蛭及基源动物

近40年，国内各大药材市场上，以宽体金线蛭为主流药材出售，日本医蛭次之，实际上根据体型大小分为“大水蛭”和“东北小水蛭”，“大水蛭”主产于山东的微山湖、江苏安徽的洪泽湖，“东北小水蛭”主产于黑龙江。中药材“大水蛭”长度5-8厘米，腹面颜色明显浅于背面，光泽少，打粉后呈灰白色，基源动物主要是宽体金线蛭（可能混杂少部分尖细金线蛭和日本医蛭）。中药材“东北小水蛭”长度3-6厘米，腹面与背面颜色相近，呈黑亮光泽，打粉后呈灰褐色（这是由于存在血粉的缘故，人工养殖的菲牛蛭干粉由于含有较多的血粉而呈红褐色），基源动物主要是日本医蛭（可能混杂少部分光润金线蛭）。

“东北小水蛭”从2007年开始流通医药市场，近10年的竭泽而渔，目前年产量仅20吨左右。“大水蛭”总产量由于人工养殖而产量递增，目前，野生（约50吨）和家养总共年产量约600吨。所以，中药房中销售的水蛭主要是“大水蛭”。

八、现代中医医案中的水蛭实为宽体金线蛭

古代中医医案中用的水蛭，主要以吸血的日本医蛭作为“破血药”，治疗恶血、淤血、月闭，这是由于日本医蛭等吸血水蛭含有水蛭素（分子量7000D），而且水蛭素多肽是通过肠道吸收入血后直接抑制凝血酶起到抗凝血作用，从而能快速有效治愈血瘀证，这很好理解。

现代中医医案中用的水蛭，实际上大部分用不吸血的宽体金线蛭入药，治疗痰瘀互结、久病入络的“三高症”、肾炎、糖尿病肾病、周围血管病甚至阳痿，这些疾病并不是血瘀证，而是络病。因此，前文“王幸福《水蛭善治男性痿》医案”中所用的水蛭应该是“宽体金线蛭”。

宽体金线蛭不含水蛭素，那么其药效活性成分是什么呢？最近研究表明：宽体金线蛭含有多种抗凝血活性多肽（分子量722~8608D不等）和一种纤溶蛋白酶（分子量26700D）（2014年孙倩倩《水蛭纤溶活性蛋白的分离纯化及性质研究》、2015年王晓晨《一种新型水蛭纤溶酶的活性和机制研究》）。

九、宽体金线蛭善治络病的药效活性成分是什么？

前面介绍过吴以岭关于《络病是区别于血瘀证的新研究领域》的见解和呼吁，而且中医络病对应的是西医的微血管、淋巴管病理导致的细胞间质纤维化和微循环障碍。《说文解字》这样说：“瘀，积血也”；“淤，淀滓浊泥也”，我理解“瘀”代表“血瘀证”，是指肉眼可见的的血栓血块，其核心成分是纤维蛋白，“淤”代表“络病”，是细胞间质、微血管和淋巴管上沉积物，其核心成分是积聚交联的免疫复合物蛋白、胶原蛋白、纤维蛋白、淀粉样蛋白等。

那么，从宽体金线蛭的“化淤通络”（不是“化瘀”）疗效，基本可以推断宽体金线蛭治疗络病的活性成分并不是抗凝血活性多肽，最可能是纤溶蛋白酶，而且这种纤溶蛋白酶是“穿肠蛋白酶”。

十、用宽体金线蛭治血瘀证、用日本医蛭治络病的疗效会如何呢？

现代中医可能经常会单用宽体金线蛭治疗血瘀证，尽管疗效没有单用日本医蛭来的迅捷高效，但也不能说没效果，只要根据叶天士《临证指南医案》中提出的“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”法则，增加剂量和疗程，也能缓慢消除血栓血块，这是因为宽体金线蛭的纤溶蛋白酶能直接水解瘀血中的纤维蛋白。

我们知道单用日本医蛭治疗血瘀证属于“新邪宜急散”治法，一般服用日本医蛭只需2-4日即可治愈。那么单用日本医蛭治疗络病的疗效又会如何呢？首先，日本医蛭是破血药，不宜长期服用，现代中医医案中说长期服用安全的经验应该是指宽体金线蛭，即使服用了，估计稍能延缓络病进展，但不能逆转或治愈络病。

十一、思考和展望

1. 建议今后修订《中国药典》时，将水蛭分为两个品种，一个品种称为“水蛭”，是中国古代本草记载的吸血水蛭，包括日本医蛭、丽医蛭、菲牛蛭、南京牛蛭和湖北牛蛭。另一个品种称为“金线蛭”，包括宽体金线蛭、尖细金线蛭和光润金线蛭。

2.安全高效的纤溶系统调控药物已经开发了很多，不一一例举表述，直接抑制凝血酶的天然水蛭素存在于日本医蛭中，现在通过转基因微生物发酵表达也能大量生产重组水蛭素。

3.络病大部分是难治性疾病，尽管“虫类通络药”显示较好疗效，但有效成分含量低且大都存在难以去除的毒性蛋白或多肽，更何况药用动物资源短缺（以水蛭为例，按1亿人的需求计算，年人均只有6克），因此，依靠“虫类通络药”来满足临床需求会遇到药源、成本和安全性难题

4.细胞间质纤维化和微循环障碍疾病的治愈是当今医学难题，现有改善微循环障碍药物大都治标不治本，尽管有治本的蛇毒去纤酶、蚓激酶等溶栓去纤药，但其疗效、安全性、抗原性和便利性显然不尽人意，因此，研发更优的可以长期口服（“宿邪宜缓攻”）的单成分通络药，用于治愈细胞间质纤维化和微循环障碍疾病是这类新药研发的重大方向。

5. 那么我们是不是要研究微生物转基因发酵生产宽体金线蛭纤溶蛋白酶呢？不着急，先要做药代试验，验证这种26.7D纤溶蛋白酶是不是“穿肠蛋白酶”，是不是关键药效活性成分，对不同蛋白底物的水解效率的特异性。

6. 自然进化中有蛇毒去纤酶、蚓激酶，还有有待验证的宽体金线蛭纤溶蛋白酶，那么，宽体金线蛭纤溶蛋白酶是不是成药性最优的？本文作者认为还有成药性更优、更易于生产的“穿肠蛋白酶”有待人们去发现。

本文结合难治性络病（或细胞间质纤维化和微循环障碍疾病）讨论了宽体金线蛭的“穿肠蛋白酶”，希望药学界重视虫类中药来源的、对治疗疑难杂病有良效的酶类活性成分，创新酶类药物研发思路。总之，不管小分子药、抗体药还是酶类药，治愈难治性疾病才是好药。

本文作者：施忠辉

专业兴趣：昆虫学、植物学、微生物学、微生态学和药物学

电子邮箱：325066546@qq.com

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