“不听话”的患者 每年消耗医保70%费用 慢病管理为何12年难破局?


“不听话”的患者 每年消耗医保70%费用  慢病管理为何12年难破局?

“不听话”的患者 每年消耗医保70%费用  慢病管理为何12年难破局?

药时代谨以【药时代灯谜】敬祝老师们、伙伴们、朋友们、同药们中秋佳节快乐!阖家幸福!







文|陈默

编辑|少川


2017年,美国的全国医疗总支出达到了3.5万亿美元,相当于同期中国GDP的1/4,美国的医疗保健复合体,正在一步步蚕食着整个工业体系。

早在九年前,积重难返的通用汽车公司遇上了08年金融危机,不得不靠着白宫140亿美元的援助方案得以勉强续命。事后人们复盘发现,这家全球最大的汽车制造商,每年在50万退休员工及其家属支付的医疗福利费用上,竟达到450亿美元,足足占了营收的1/3。

拥有全世界最高的医疗支出占比,但美国的人均期望寿命(评价医疗水平的指标之一),却是经合组织中最末流。这背后,是美国每年3/4的卫生费用,都花在了高血压、高血脂、糖尿病、哮喘等慢病上。2017年,美国糖尿病医疗支出3000亿美元,脑卒中330亿,哮喘560亿,心血管更是达到了3170亿……

相比于肿瘤、急性感染、重度外伤等重症,慢性病虽不致死,但基本都是需要长期甚至终生服药。除了提前干预,减少重症化、尽早延后慢病发病时间别无他法。

美国每年花掉2.6万亿美金来解决慢病问题,而回到大洋彼岸的中国,情况同样并不乐观。

2009年启动的新医改,补齐了城镇非工作人口的医保这最后一张网,13亿中国人基本实现了全民医保。但随之而来的医保基金的巨大开支。

已经步入老龄化社会的中国,有近3亿慢病患者。其中仅糖尿病患者就有近1.3亿。由于疏于早期治疗和自我管理,很多慢病病人通常拖到病情恶化才去医院,在消耗了大量医保资金和医疗资源的同时,寿命也因此被缩短。数据显示,慢病患者群体消耗了中国70%的医疗费用。世卫报告也显示,中国慢病过早死亡率达到了15.9%。

美国的殷鉴不远,但中国的慢病管理体系仍然尚处于起步阶段。

尽管早在2015年,国家开始推进分级诊疗,此后又推进医联体建设和家庭医生签约服务,却由于种种原因收效甚微,长期以来面临“患者不听话、企业不赚钱、国家不好做”的窘境。

慢病管理,一个对打造健康中国意义重大,且“含金量”极高的医改基石环节,为何12年间步履维艰?破局之路又在哪里?


01

不听话的患者

“不听话”的患者 每年消耗医保70%费用  慢病管理为何12年难破局?


70岁的李霞(化名)是四川一名退休国企职工。她有二十多年的糖尿病史和多年高血压病史,因此引发的两次脑梗一度让她在死亡线上挣扎,现在她每天出门都需要坐轮椅。

即便如此,体重170斤的她依然不愿意戒口,理由是“这不让吃那不让吃,活着还有什么意思?”她不相信社区医院,觉得社区医院水平差。感觉身体明显不适时,她就会去大医院,吃完大医院开的药病情有所缓解后,她就会自己照着药盒子去药店买药,一个方子吃上好几年。而上一次查血糖,还是在一年之前。“我感觉这样没有压力,人轻松好过。要生就生,要死就死,我是顺其自然。”

这种鸵鸟心态和自欺欺人的行为模式,是相当一部分中国慢病患者的典型特征。

即便是平时健康管理做得很好的病人,也会不时犯戒。深圳某企业员工唐年(化名)有十多年的高血压史。他平时很注意控制血压,但每次和战友聚会喝酒就会放飞自我。为此家人没少千叮万嘱,但他依然不时会因为聚会喝酒引发高血压,不得不住院治疗,花了不少钱。

患者依从性差是开展慢病管理的医生和药店最头痛的事情。“你叫他管住嘴,迈开腿,他不听;你叫他打针,他不打;你叫他吃药,他不吃。依从性差是某些慢病病人的一种常态。”北大医疗海洋石油医院内分泌肾内科主任苏海华说。

糖尿病是代谢和摄入不平衡造成的。实际上,药物只是起辅助性作用,但患者依从性差,医生就束手无策。

患者依从性差,根本上还与他们的“反医学”心理有关——很多患者是“医盲”,他们缺乏基本医学常识,不相信医院,也不相信医生,且这个信念异常顽固,这也让医生非常头痛。

李霞的哥哥也是糖尿病患者。这位坚决不去医院、小病都靠自己捱的老人,曾在家庭微信群里转过一篇告诫人们不要去医院检查的文章,因为“如果检查出有癌症,几天你就吓死了”。

那篇文章称,有一个长寿村,很多人都活到一百多岁,后来人们发现,其中很多村民都有癌症,但是他们顺其自然,久而久之,这个村子就成了长寿村。李阿姨觉得这篇文章说到了心坎里,也转发了。

现实中,这样的患者不在少数。

此外,很多患者对慢病治疗抱有不切实际的幻想,尤其是年轻患者。“他们总觉得自己能被彻底治愈,愿意选择猛一点的治疗方案,花费多也无所谓,就是不想按照我们经典的慢病治疗方案长期维持。”复旦大学附属华山医院内分泌科教授吴泰雍称,对慢病治疗来说,一蹴而就的想法并不现实。

药店也发现,要推进慢病管理,患者不配合就很难。湖南达嘉维康医药有限公司是湖南首家政府核准的“特殊病种医保门诊药店”,多年前就建了DTP药房。该公司总经理陈珊瑚表示,因为考虑到患者的付费意愿低,他们采取了免费发放监控慢病的可穿戴设备的形式。但即便如此,患者也往往不戴,“或者忘记充电,或者是嫌麻烦”。上传数据的情况也让人头痛。老年人不太会用可穿戴设备上传,经常传错,或者不传。数据失去了真实性,慢病管理也就无从谈起。

一位连锁药房管理者称,他们这几年一直在做慢病管理,比如在药房里专门设一个专业药师咨询台,药师会和患者长期沟通,免费量血压,对其进行回访提醒,他们还会请医生来讲课,但他们面临的一个巨大的挑战是,慢病患者没有忠诚度可言,更看重药物的性价比,哪里便宜,就会去哪里买药。如果一家药店认真做慢病管理,增加了成本,患者反而可能流失,这就成了一个恶性循环。


02

不完善的体系

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患者依从性差是慢病管理难推进的客观现实,但也不能把板子都打到患者身上。当一个完善的慢病管理体系没有被构建起来,任何一个外部因素的制约都有可能影响患者的慢病管理进程。

2020年新冠疫情爆发后,全球多地封城,在这样的特殊时期,慢病管理就非常困难。尽管政府想办法保证了慢病患者的药物供给,但不断有研究发现,很多患者的血压和血糖仍然升高了。

这是因为,对于高血压、糖尿病、高血脂这样的慢病患者来说,饮食多样化非常重要。但因防疫杜绝或减少外出后,人们的饮食成分就趋于单一。

此外在中国,关于慢病管理的信息渠道并不完全通畅。“可以根治糖尿病”“可以替代胰岛素”的药物广告并不罕见,甚至出现在主流媒体上。患者看了容易上当,从而误服药物加重病情。

在日常生活中,患者也有苦衷。唐年从自己家到看病的大医院,坐车1小时,排队半小时,“看一次病,半天就没了”。更为不便的是,在以前,他看一次病,医院一度只给开7天的药。慢性病需要长期服药,他一个月要这样去大医院四次,“这样折腾,没病都要生病了”。

而李霞总照着一个医院的老方子去药店买药,是因为觉得除了方便,药店的药更便宜。实际上,随着集采药物的降价,和医院相比,药店的药价已经没有了优势。但老百姓“看病难、看病贵”的印象根深蒂固,心态并非一朝一夕就能改变的。

医院在做慢病管理时,也面临挑战。比如说,大医院的医生每天要看很多病人,时间都排满了,根本没有时间去耐心地、长时间地与病人交流。“我们整个社会缺乏一个慢病管理的体系,现在就是医生在单打独斗。”苏海华表示。

对于药企和药店来说,想介入慢病管理的热情和动机都很充分,往往最后却推不动。一位前药企慢病管理部门负责人表示,这是因为“兜不住病、沉不住底、留不住人”。大部分药企产品品种有限,无法全面覆盖慢病病种所需;做慢病管理需要深入社区,药企只能与药店和社区零星合作,“不深入,不扎实,不全面”;患者现在可以多渠道了解慢病信息,因此也很难频繁驻留在某个药企的平台上。

而最核心的矛盾是,第一,药企做慢病管理是为了多卖药,但为此要请医生,要投入人力,一旦发现投入产出不成正比时,药企就失去了动力;第二,药企不能从事医疗行为,而慢病管理归根结底是医疗,在此情况下,其合法性也面临挑战。

对此有业内人士一针见血地指出,药企在做慢病管理时遇到困难,归根结底,还是在于没有真正以患者为中心,“说是慢病管理,最后卖药去了”。

他表示,“市场有点乱。到了会员日,药店门口摆了一排摊子,这家检测血压,那家检测血糖,还有一家检测血脂或尿酸。到了患教活动时,一堆厂家请好几个老师过来讲不同的话题,最终都有卖药的成分。而且活动是运动式的,做一场活动,风风火火去了几十号人,‘占领’了几百个顾客,但两三个月后,顾客就‘沉没’了。”

无论从哪个角度看,慢病管理都是一个公共卫生的系统工程,医院、医生、药企、药店任何一方都难以独挡。需要整合多方资源,合力构建一个健康的管理体系。


03

不断的突破

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在理想状态下,慢病管理需要大医院带动周边,形成一个专科医联体。在这个专科医联体中,除了医生,还要有健康管理师、专业护士、营养师,甚至是慢病疾控人士。大医院可以负责初始治疗方案,病人稳定后交给社区医院管理,由社区医院负责监控病情和日常开药,一旦病人病情恶化,社区医院可以将其及时转诊至上级医院。

“要能够真正做到沉得下去,转得上来,双方协调配合、密切合作十分重要,现在还缺乏相关的配套机制和激励措施。”苏海华说。

国家已经意识到了这一点,建立家庭医生签约服务制度就是其中一步。2019年4月,国家卫健委发布《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》。指出家庭医生的工作重点,就是推动长期处方服务,对有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病的慢病病人进行管理。

针对慢病管理,多个地方政府也开始了自己的探索。

在华南,深圳从2019年年底开始推出高血压糖尿病“两病”门诊用药待遇——在社区健康服务中心(简称社康中心)拿药,个人账户只用出70%,其余30%由深圳基本医疗保险大病统筹基金支付。

一年多前,唐年和自己社区的社康中心签约,然后一个月去看一次病,拿一个月的药。这个社康中心建在他所在小区,走过去只要10分钟。里面设有两三个科室,有全科医生,能看感冒发烧等常见病,能给高血压、糖尿病等慢性病人开药,给孩子打预防针。

对于慢病管理的主流人群——老年人,社康中心也很友好,很多老年人不会在微信上抢大医院的号,去医院刷二维码结账也难如登天。但在社康中心,医生可以直接拿老年人的社保卡去窗口帮忙挂号和支付。“看完病,他们就可以走了,非常方便。”

社康中心的收费也很合理。在深圳的大医院,挂号费是35元,专家号在100-200元之间;而在社康中心,挂号费只要10元。在打折和药物集采之后,唐先生一个月的药钱,从两三百元直接降到了三十多元。

在华中,长沙则采取的是经济激励的方式。陈珊瑚表示,对一些有糖尿病足等严重并发症、需要长期服药的慢病患者,当地会提供最高500元的单月额外补助,但前提是,除了特殊原因,患者每个月必须去一次政府指定的特殊病种医保门诊药店,否则补助当月月底自动作废。“在这样的情况下,我们的患者黏性很高。”

在华北,天津2014年开始推动以按病种、按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革。“以前看慢病,是按项目付费。医院看的病人病情越重,收费越多,盈利就越多。但按人头付费之后,医院如果用越少的钱把病人治好,收益就越大。”苏海华称。

以糖尿病为例。政府鼓励医院成立糖尿病签约门诊,按一个糖尿病患者多少钱的方式固定支付费用。超支了,医院自己承担;如果没超,患者也比较满意,剩余部分就会给医院。这样一来,医院就有动力建立慢病管理团队,定期跟进病人病情,进行精细化管理,争取以最少的药物、最少的治疗,把患者治好。 

“我们2015年开始按照天津市人力资源与社会保障局的文件要求,开展糖尿病人头付费改革试点工作,运行6年来,通过建立糖尿病‘六位一体’患教体系,改善患者的生活方式以及优化治疗方案,在提高血糖达标率和患者满意度的同时,节约了15%-25%的医保费用,而节约的这部分费用,按照天津市医保付费制度改革,转化为了医院的收入。"苏海华称。

他指出,在以前,大家宣称医保患三方要共赢,但实际上很难做到。因为医保省了钱,医院就要亏损,而医院一亏损,就要患者从口袋里掏钱。所以医保患三方共赢谈了很多年,却很难做到。

如今,在慢病领域,通过医保支付方式的改革,这个难题或许有望解决。

目前,还有少数医疗耗材企业在开发慢病管理的小程序。患者到药店登记后,药店用手机拍摄患者身份证,自动识别上传到小程序里,患者的检测数据也被输入小程序,此后,患者会收到小程序推送的、针对自己病情的用药指导、运动指导、饮食指导等内容。

“比如你在7月1日买了药,到7月25日,小程序就会自动提醒你,‘您的降压药已经快用完了,为了平稳控制血压、预防心梗,近期请注意按时服药’。”天方药业有限公司新药事业部副总经理庞建春称,科技可以为慢病管理带来巨大的变革。

而为了解决一家药企单打独斗的困境问题,已经出现了几家药企联合起来,从而分摊请医生问诊、检测等成本的情况。庞建春觉得,对药企来说,按项目制(比如“三高”)去做慢病管理,效果会好很多。“慢病都是伴发的,一旦有了高血脂,后面就很可能出现高血压和高血糖。擅长降糖药的药企,可以与擅长降压药、降脂药的药企联合,以俱乐部或协会等第三方发起的形式一起来做。”

但他认为,药企一定要明确慢病管理的公益性,可以追求提高知名度,但不能过于逐利,这样才能长久。


04

不能停的改革

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尽管各地有了一些成功的尝试,但“慢病管理”这块骨头仍然不好啃。在理想与现实之间,存在着一定的差距。随着改革的深入,一些问题开始逐渐浮现。

“公立医疗系统在推家庭医生,但是难度很大,因为没有利润。基层的社区医生和村医没有动力做这件事,他们想的是怎么卖药赚钱。”一位药企慢病管理从业者指出。

一位社区医院医生表示,大医院的医生太忙,调药也比较潦草。而对社区医院来说,要开药,往往又需要患者在三甲医院或上级医院有首诊记录,这也带来了一些问题。

还有观察者担心,以大医院牵头建立医联体,会让其虹吸基层资源,反而不利于基层医疗的发展。

中国国务院发展研究中心副研究员单大圣就在《中国医改十年以及未来展望》一文中指出,因为改革的系统性不够,近年来,“分级诊疗的目标不但没有实现,反而在局部更加恶化了”。

比如说,社区卫生服务机构有效激励不足。社区卫生服务人员的职业发展通道十分有限,其活力被束缚,进一步导致基层服务能力和功能的弱化,以及优质医疗资源难以下沉。家庭医生制度也面临着全科医生培养不足、与辖区居民联系不紧、作用不实等制约。

这些改革中产生的问题,或许只有在进一步的改革中得以解决。

值得一提的是,在未来,一个新的慢病管理参与方——社会化、市场化的养老机构,或将扮演越来越重要的作用。根据预测,到2025年,中国将有3亿60岁或60岁以上的老人,医养结合已成大势所趋。目前已有企业为养老基地配备专职的保健医生,且商业模式已经跑通。

“社会化养老机构要靠给客户养老来生存,为患者提供慢病管理、健康问诊等服务,对它们也是自我保护——有的患者年纪很大了,这样做了,一旦出现意外和争议,也能说清楚。它们有动力来做这件事。”庞建春称,随着养老机构的加入,慢病管理的生态会变得越来越丰富。


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